AVVOCATO PER MALASANITA’ RESPONSABILITA’ EQUIPE MEDICA CASSAZIONE 2015

 

AVVOCATO PER MALASANITA’ RESPONSABILITA’ EQUIPE MEDICA CASSAZIONE 2015

 

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Cassazione Penale Sentenza n. 7346/15 

Omissis

SVOLGIMENTO DEL PROCESSO

1. Con sentenza dell’8/4/2013 la Corte d’Appello di Lecce, rideterminando la pena inflitta,

confermava nel resto la sentenza del giudice di primo grado che aveva dichiarato S.P.,

St.Fe., B.S., C.G. e M.A., i primi tre quali medici in servizio presso la divisione Ginecologia

e Ostetricia presso il Presidio Ospedaliero di —–, la C. e il M. nelle qualità,

rispettivamente, di infermiere strumentista e di infermiere di sala, responsabili del reato di

lesioni colpose in danno di s.a.r., sottoposta a intervento chirurgico di “Laparoistectomia

totale con annessiectomia bilaterale e colpo sospensione ai legamenti rotondi”;

all’affermazione di responsabilità seguiva la condanna degli imputati e del responsabile

civile ASL —— al risarcimento dei danni, da liquidarsi in separata sede.

2.Ai predetti imputati era addebitato di avere dimenticato di rimuovere una pezza

laparatomica probabilmente utilizzata per delimitare il campo operatorio nel corso

dell’intervento, ciò per colpa generica e specifica, non eseguendo correttamente la verifica

e il conteggio del materiale chirurgico utilizzato e omettendo tutti il doveroso controllo

reciproco sulla rimozione di tutto il materiale all’interno del sito chirurgico. Si addebitava,

quindi, agli imputati di aver in tal modo procurato alla s., la quale successivamente era

stata sottoposta a ulteriore intervento chirurgico per la rimozione del corpo estraneo,

lesioni di durata superiore a 40 giorni, con indebolimento permanente della funzione

intestinale causato da un processo infettivo conseguente alla permanenza della pezza

laparotonica nella cavità addominale (fatto del ——).

3. I giudici del merito escludevano la rilevanza in termini di interruzione del nesso

eziologico della mancata rilevazione del telo da campo da parte dei sanitari dell’Ospedale

——, presso il quale era stata in cura successivamente la ricorrente.

Ritenevano la responsabilità congiunta di tutti i componenti dell’equipe chirurgica,

escludendo l’esenzione dei chirurghi invocata dalla difesa sulla base di una sorta di

principio dell’affidamento nell’altrui attività (nella specie degli infermieri); escludevano,

altresì, l’applicazione nel caso in disamina dell’operatività della esenzione da

responsabilità per colpa lieve di cui al D.L. n. 158 del 2012, art. 3.

3. Avverso la sentenza propongono ricorso per cassazione, con separati atti, tutti gli

imputati.

3.1. Il S., con atto a firma dell’Avv. —- deduce: 1) Nullità della sentenza per mancanza di

motivazione in risposta allo specifico motivo di gravame relativo alla richiesta di

assoluzione per l’omessa valutazione della portata della L. n. 189 del 2012, art. 3. Osserva

che la motivazione sul punto è carente, poiché manca qualsiasi argomentazione sul

perché la normativa invocabile non fosse applicabile al caso. 2) Erronea applicazione di

legge per l’omessa valutazione della portata della L. n. 189 del 2012, art. 3.

Osserva che la condotta dell’imputato era rispettosa delle linee guida, nel caso specifico

consistenti nelle “raccomandazioni per prevenire la ritenzione di garze, strumenti o altro

materiale all’interno del sito chirurgico”, le quali prevedevano il controllo delle garze in

ingresso e in uscita compiuto dall’infermiere e il controllo della cartella di conteggio”, con la

conseguenza che la condotta del ricorrente sarebbe al più attinta dalla sola colpa lieve. 3)

Vizio della motivazione nella forma del c.d. travisamento delle risultanze probatorie, con

riferimento all’errata applicazione del principio dell’affidamento. Rileva che il controllo del

chirurgo sulla correttezza del conteggio delle garze adoperate per l’intervento era stato

effettuato con le modalità previste dalla citata raccomandazione, secondo la quale, dopo il

conteggio effettuato dagli strumentisti a voce alta, solo ove lo stesso risulti discordante

deve essere obbligatoriamente avvisato il chirurgo. Da ciò il corretto comportamento

dell’imputato, il quale, non essendo stato avvisato di alcuna discordanza nel conteggio,

risultato regolare, ha proceduto, dopo aver richiesto se lo stesso fosse stato concorde, alla

chiusura del sito. Osserva che il principio dell’affidamento in materia di colpa medica

rappresenta il limite del rischio consentito ove si osservi il dovere di diligenza, dovere

delimitato dalla riconoscibilità del pericolo di altrui condotte scorrette. Evidenzia che, con

l’autonomia del profilo professionale dell’infermiere e la maggior competenza conseguita

dalle professioni sanitarie non mediche, richiedenti la laurea, il problema si pone nei

rapporti tra medici e ausiliari, talché egli non poteva essere ritenuto responsabile per

l’errore di un infermiere, senza che gli fosse attribuito alcun potere d’indirizzo della

condotta di costui.

Sottolinea che il lavoro di equipe implica, per il suo stesso buon esito, fiducia nel corretto

comportamento altrui e che l’obbligo di controllo e sorveglianza e, quindi, di intervento

riguardo a comportamenti scorretti e inadeguati dei componenti dell’equipe grava, per

definizione, sul soggetto che è chiamato a dirigere e coordinare le prestazioni dei

collaboratori, cioè il capo equipe o il primo operatore.

3.2. Il S., con il ricorso a firma dell’Avv. —-, e lo St., con motivi sostanzialmente

sovrapponibili, deducono: 1) contraddittorietà della motivazione, travisamento dei fatti,

erronea applicazione del principio dell’affidamento. Rilevano che vi è traccia scritta nella

scheda infermieristica della parità tra entrate e uscite dei materiali, talché doveva darsi

rilevanza all’errore infermieristico della conta e al principio dell’affidamento nel compito

svolto da ciascun componente dell’equipe medica, principio oggi valorizzato dalle nuove

definizioni legislative del ruolo delle professioni infermieristiche. Lo St. rileva, inoltre, che il

paradigma del principio dell’affidamento induce a presumere la correttezza del

comportamento altrui, salvo il caso che si palesino errori grossolani o appariscenti, i quali

certo non potevano essere percepibili dal ricorrente, ultimo degli operatori con compiti di

quasi sola assistenza; 2) erronea e falsa applicazione della L. n. 189 del 2012, art. 3.

Rilevano che i giudici omettono di considerare che le linee guida postulano che solo ove

l’infermiere rilevi una discordanza tra pezzi in ingresso e in uscita debba essere avvertito il

chirurgo; 3) motivazione lacunosa riguardo al mancato riconoscimento delle attenuanti

generiche.

4. Il B. deduce: 1) inosservanza della legge penale con riferimento agli artt. 124 e 529

c.p.p. , essendo decorso il termine per la proposizione della querela alla data del

10/1/2007, poiché la persona offesa era stata dimessa dall’Ospedale —- il —- e aveva

richiesto il successivo 3/8/2006 la cartella clinica; 2) vizio motivazionale con riferimento

all’esclusione della responsabilità del personale medico dell’Ospedale —-; 3) violazione di

legge con riferimento al medesimo profilo, in relazione alla mancata applicazione dei

principi di cui all’art. 40 c.p. ; 4) vizio motivazionale con riferimento alla sussistenza del

nesso causale, non potendosi dedurre una presunzione di colpa da un errore di calcolo; 5)

violazione di legge con riferimento all’art. 40 c.p. ;

6) vizio motivazionale in ordine all’erroneo calcolo ex ante della quantità del materiale

operatorio; 7) vizio motivazionale con riguardo all’estinzione del reato per intervenuta

prescrizione; 8) vizio motivazionale in punto di mancata concessione delle attenuanti

generiche.

5. C.G. e M.A., con motivi sostanzialmente sovrapponibili, a loro volta deducono: 1)

violazione della ratio dell’art. 590 c.p.p.. Rilevano che era stata contestata la cooperazione

colposa senza che fosse individuata una specifica condotta riferibile agli infermieri.

Osservano che il loro compito era circoscritto alla predisposizione del materiale chirurgico

ed al controllo dello stesso dopo l’intervento, laddove il “telino da campo” non faceva parte

del materiale in dotazione della strumentista e l’uso dello stesso avveniva direttamente ad

opera del chirurgo interventista; 2) violazione della ratio legis dell’art. 530 c.p.p. , comma

2, in mancanza di elementi certi riguardo alla responsabilità dei ricorrenti.

MOTIVI DELLA DECISIONE

1. Preliminarmente, va pronunciata nei confronti di tutti gli imputati declaratoria di

estinzione del reato, essendo decorso il termine prescrizionale di sette anni e mezzo dalla

data del secondo intervento chirurgico subito dalla S. ——, coincidente con la cessazione

della efficacia della condotta lesiva.

Esclusa dunque l’applicabilità dell’art. 129 del codice di rito – ed essendo stata confermata

nei confronti degli imputati, con la sentenza oggetto dei ricorsi, la condanna al risarcimento

dei danni cagionati dal reato, già pronunciata dal primo giudice – la declaratoria di

estinzione del reato per intervenuta prescrizione comporta la necessità di esaminare le

doglianze dei ricorrenti ai soli effetti delle disposizioni e dei capi della sentenza che

concernono gli interessi civili ( art. 578 c.p.p. ), restando assorbite nella pronuncia di

estinzione del reato tutte le doglianze di rilievo penalistico.

2. In tale prospettiva, prima ancora di rilevarne l’infondatezza (poiché emerge

pacificamente dagli atti che la S. ebbe conoscenza della lesione cagionatale soltanto a

seguito dell’intervento chirurgico subito il—-, nel corso del quale fu individuato il telino

laparoscopico lasciatole nell’addome), resta priva di rilevanza la censura formulata dal B.

riguardo alla tardività della querela.

3. Vanno rigettate, altresì, le censure formulate dal B. concernenti, sotto i profili della

violazione di legge e del vizio di motivazione, l’incidenza sul nesso causale della condotta

dei medici che ebbero in cura la paziente dopo l’intervento. In proposito, infatti, si appalesa

conforme alle norme di legge e corretta nell’iter argomentativo la decisione della Corte

territoriale riguardo alla insussistenza di un’interruzione del nesso eziologico.

Con motivazione coerente, infatti, la Corte ritiene l’assenza di colpa in capo al personale

medico che ebbe in cura la paziente dopo l’intervento, ponendo in luce la difficoltà di

rilevazione del corpo estraneo, privo del filo di bario e perciò non evidenziabile con gli

esami strumentali ai quali la predetta pur era stata sottoposta su richiesta dei medici, tanto

che ne era conseguita l’archiviazione del procedimento penale avviato nei confronti di

questi ultimi.

4. Passando in rassegna gli altri motivi di ricorso, concernenti le posizioni dei componenti

del personale medico, si evidenzia che gli stessi possono essere ricondotti a due ordini

principali di questioni: quella concernente l’omessa valutazione della rilevanza nella

fattispecie della L. n. 189 del 2012, art. 3, (si vedano le doglianze formulate dal S. ai punti

1 e 2 nel ricorso a firma dell’avv. —-, nonché al punto sub 2 nel ricorso dello stesso

imputato a firma dell’avv. — e le doglianze sub 1 e 2 nel ricorso dello St.) e quella

concernente la violazione del principio dell’affidamento (si vedano i motivi sub 3 nel ricorso

del S. a firma dell’avv. —-, sub 1 nel ricorso dello stesso imputato a firma dell’avv. —-, sub

3 nel ricorso dello St. e sub 4, 5 e 6 nel ricorso del B.).

5. Quanto alla prima questione va osservato che nel caso in esame il profilo di colpa

accertato a carico dei sanitari non è fondato su un errore colpevole nella formulazione

della diagnosi, né sulla imperizia dimostrata dagli stessi. La responsabilità degli imputati è

stata individuata nella violazione del dovere di diligenza e nel rispetto delle regole di

prudenza che imponevano loro l’accurata verifica della presenza di materiali residui nel

corpo del paziente, la cui violazione ha determinato le premesse dell’evento. Ne consegue

che “non può… essere utilmente evocata l’applicazione delle linee guida che riguardano e

contengono solo regole di perizia e non afferiscono ai profili di negligenza e di

imprudenza. Nè, trattandosi di colpa per negligenza ed imprudenza, può trovare

applicazione il novum normativo di cui alla L. n. 189 del 2012, art. 3, che limita la

responsabilità in caso di colpa lieve. La citata disposizione obbliga, infatti, a distinguere fra

colpa lieve e colpa grave solo limitatamente ai casi nei quali si faccia questione di essersi

attenuti a linee guida e solo limitatamente a questi casi viene forzata la nota chiusura della

giurisprudenza che non distingue fra colpa lieve e grave nell’accertamento della colpa

penale. Tale norma non può, invece, involgere ipotesi di colpa per negligenza o

imprudenza, perchè, come sopra sottolineato, le linee guida contengono solo regole di

perizia” (Cass. Sez. 4, Sentenza n. 35922 del 11/07/2012 Rv. 254618 Pagano).

5.1. Per altro verso è da rilevare che l’errore in concreto posto in essere non può essere

ricondotto a un’ipotesi di colpa lieve, stante il carattere primario del precetto, rispondente a

un canone di diligenza elementare nell’attività chirurgica, che mira ad evitare la ritenzione

di materiali nel corpo del paziente. Anche sotto questo profilo, pertanto, si manifesta

corretta la decisione della Corte territoriale che non ha ritenuto operante nella specie

l’esonero da responsabilità in conformità al citato articolo 3.

6. Per quanto attiene, invece, alla questione relativa alla violazione del principio

dell’affidamento, va in primo luogo richiamato l’orientamento di questa Corte di legittimità

in punto di ripartizione delle responsabilità nell’ambito dell’attività medica di equipe. Com’è

noto, la giurisprudenza di questa Corte segnala che, in tema di colpa professionale, nel

caso di equipe chirurgica e più in generale di ipotesi di cooperazione multidisciplinare

nell’attività medicochirurgica, sia pure svolta non contestualmente, ogni sanitario è tenuto

ad osservare gli obblighi ad ognuno derivanti dalla convergenza di tutte le attività verso il

fine comune ed unico. Principio dal quale discende che ogni sanitario non può esimersi dal

conoscere e valutare l’attività precedente o contestuale svolta da altro collega, sia pure

specialista in altra disciplina, e dal controllarne la correttezza, se del caso ponendo

rimedio o facendo in modo che si ponga opportunamente rimedio ad errori altrui che siano

evidenti e non settoriali e, come tali, rilevabili ed emendabili con l’ausilio delle comuni

conoscenze scientifiche del professionista medio (Sez. 4, n. 18548 del 24/01/2005 – dep.

18/05/2005, Miranda ed altri, Rv. 231535; Sez. 4, n. 33619 del 12/07/2006 – dep.

06/10/2006, Iaquinta, Rv. 234971 Sez. 4, Sentenza n. 46824 del 26/10/2011 Rv. 252140,

Castellano e altri;Sez. 4, Sentenza n. 43988 del 18/06/2013 Rv. 257699). In tale contesto

non può esservi dubbio che il controllo della rimozione del materiale utilizzato durante

l’intervento spetti ai medici, i quali hanno la responsabilità del buon esito dell’intervento,

non solo in relazione all’oggetto dell’operazione, ma altresì per tutti gli adempimenti

connessi. Non assume rilevanza, pertanto, l’argomento secondo il quale per il principio

dell’affidamento il controllo definitivo e tranquillizzante circa la presenza di materiali

chirurgici nel corpo del paziente, successivo alla sutura della ferita, possa essere devoluto

al solo personale infermieristico, ancorché per tale professione siano oggi previsti studi

universitari (i quali, tuttavia, non ne snaturano la funzione di ausilio del medico),

permanendo in capo ai medici l’obbligo di verifica dell’attuazione dell’intervento operatorio

nella sua completezza (Sez. 4, Sentenza n. 39062 del 26/05/2004 Rv. 229832).

7. Resta accertata, pertanto, la responsabilità del personale medico, con specifico

riferimento al capo dell’equipe, il quale assume su di sé la responsabilità dell’intervento

riguardo all’adeguato controllo della rimozione di tutti i materiali utilizzati nel corso del

medesimo, non potendo tale controllo risolversi nel mero riscontro del conteggio numerico

effettuato dal personale infermieristico, con conseguente conferma delle statuizioni civili

nei confronti del B.. Funzione del controllo in argomento è, specificamente, quella di

fronteggiare un tipico, ricorrente e grave rischio operatorio: quello di lasciare nel corpo del

paziente oggetti estranei. Esso è conseguentemente affidato, in linea di massima,

all’intera equipe, proprio per evitare che la pluralità dei difficili compiti a ciascuno

demandati, le imprevedibili contingenze di un’attività intrinsecamente complessa come

quella chirurgica, la stanchezza o la trascuratezza dei singoli, o altre circostanze possano

comunque condurre ad un errore che ha conseguenze sempre gravi (Sez. 4, Sentenza n.

39062 del 26/05/2004, Rv. 229832). Va considerato, tuttavia, che simili statuizioni vanno in

ogni caso rapportate ai principi valevoli in materia di responsabilità, di talché deve essere

verificato, per un verso, il concreto comportamento omissivo o commissivo che, provvisto

di valenza concausale, rappresenta il contributo reso da ciascun imputato al verificarsi

dell’illecito, e, inoltre, se quel contributo gli sia concretamente rimproverabile sul piano

“soggettivo”, secondo i noti criteri elaborati dalla giurisprudenza e dalla dottrina in tema di

colpa.

8. Vengono a tal proposito in considerazione le doglianze dei ricorrenti S. e St., fondate sul

ruolo dai medesimi svolto nell’ambito dell’equipe medica, riguardo alla preminente

responsabilità del capo equipe, individuato nella persona del B. in forza delle indicazioni

emergenti dalla cartella clinica, al concreto atteggiarsi del rimprovero nei confronti dei

medesimi, alla possibilità del concretarsi al riguardo, in relazione agli specifici compiti del

capo equipe, del principio dell’affidamento, potendo in astratto quest’ultimo venire in

considerazione con riguardo ai compiti propri del personale medico, ove gli stessi risultino

differenziati. Al riguardo è da rilevare che l’iter motivazionale presenta gravi vizi in

relazione all’omessa verifica della sussistenza del nesso causale tra le singole condotte

poste in essere da ciascun sanitario e l’evento, in violazione delle regole cautelari che si

assumono inosservate. Tale verifica da parte del giudice deve essere particolarmente

attenta nella ipotesi di lavoro in equipe e, più in generale, di cooperazione multidisciplinare

nell’attività medico-chirurgica, cioè in tutti i casi in cui alla cura del paziente concorrono,

con interventi non necessariamente omologabili, sanitari diversi, magari ciascuno con uno

specifico compito. La delicatezza del tema discende dalla necessità di contemperare il

principio di affidamento – in forza del quale il titolare di una posizione di garanzia, come

tale tenuto giuridicamente ad impedire la verificazione di un evento dannoso, può andare

esente da responsabilità quando questo possa ricondursi alla condotta esclusiva di altri,

contitolare di una posizione di garanzia, sulla correttezza del cui operato il primo abbia

fatto legittimo affidamento – con l’obbligo di garanzia verso il paziente in forza del quale

tutti i sanitari che partecipano contestualmente o successivamente all’intervento

terapeutico. Il riconoscimento della responsabilità per l’errore altrui non è,

conseguentemente, illimitato e, per quanto qui rileva, richiede la verifica del ruolo svolto da

ciascun medico dell’equipe, non essendo consentito ritenere una responsabilità di gruppo

in base a un ragionamento aprioristico.

9. La carenza di approfondimento evidenziata va colmata dal giudice civile competente,

cui il processo va rimesso a seguito di annullamento della sentenza ai fini civili nei

confronti dei predetti S. e B.. Al giudice del rinvio va demandata la verifica in punto di

responsabilità delle figure non preminenti per il ruolo in concreto svolto nell’ambito

dell’equipe medica.

10. Passando all’esame della censura sub 1 di cui ai ricorsi avanzati da C.G. e M.A., sul

punto sostanzialmente sovrapponibili (mentre quello sub 2, attinente alla responsabilità

penale, resta assorbito nella declaratoria di estinzione del reato per prescrizione), se ne

evidenzia l’infondatezza. Ed invero la responsabilità degli infermieri si fonda sulle notazioni

svolte nella sentenza di primo grado, richiamate in quella d’appello e non efficacemente

confutate mediante indicazione di circostanze di fatto contrastanti, in forza delle quali nel

corso di un intervento chirurgico le operazioni avvengono in forma sterile, tutti i

componenti dell’equipe sono sterili, come è sterile anche tutta la strumentazione utilizzata.

Ne consegue che non è pensabile che i chirurghi possano venire in possesso della

necessaria strumentazione, ivi compresi i telini da campo che servono per delimitare il

campo operatorio, se non attraverso i canali ordinari, che sono quelli che impongono agli

infermieri di passare loro tutto quanto sia richiesto. Resta confutato, pertanto, l’argomento

difensivo secondo il quale il telino da campo non faceva parte del materiale in dotazione

dello strumentista, talché l’uso dello stesso poteva sfuggire al controllo infermieristico per

essere avvenuto direttamente ad opera del chirurgo. Ne discende la sussistenza, per un

verso, di una condotta di cooperazione colposa imputabile agli infermieri e, per altro verso,

del nesso di causalità tra l’omesso controllo loro imputabile e l’evento, non potendo

invocarsi ai fini dell’esonero da responsabilità le omissioni riferibili al personale medico, le

quali al più si sovrappongono a quelle imputabili agli infermieri senza esonerare questi

ultimi, in base al principio di equivalenza delle cause, potendo attribuirsi efficacia esclusiva

alla causa sopravvenuta solo nel caso in cui quest’ultima abbia carattere di eccezionalità

ed imprevedibilità, situazione non ravvisabile nella specie (Sez. 4, Sentenza n. 43988 del

2013).

Le statuizioni civili della sentenza, pertanto, vanno confermate, eccetto che per le posizioni

dello St. e del S., nei confronti dei quali le medesime vanno annullate con rinvio al giudice

civile.

P.Q.M. 

La Corte annulla senza rinvio la sentenza impugnata, ai fini penali, nei confronti di tutti gli

imputati, perché il reato è estinto per prescrizione.

Annulla la medesima sentenza, ai fini civili, nei confronti di St.Fe. e S.P. e rinvia per nuovo

esame al giudice civile competente per valore in grado di appello. Conferma le statuizioni

civili nei confronti degli altri imputati.

Roma, 8 luglio 2014

DEPOSITATO IN CANCELLERIA il 18 FEB.  2015

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