AVVOCATO RESPONSABILITA’ MEDICA VICENZA AVVOCATO RESPONSABILITA’ MEDICA BOLOGNA –RESPONSABILITA’ MEDICA ART 2236 CC

AVVOCATO RESPONSABILITA’ MEDICA VICENZA –RESPONSABILITA’ MEDICA ART 2236 CC

Quasi sempre decisiva la valutazione emergente dalla perizia medico-legale, che il danneggiato e’ consigliabile effettui in ogni caso, prima di poter valutare ogni possibilita’ di agire in giudizio per ottenere il risarcimento dei danni subiti.

 

 

 

A COSA SERVE LA PERIZIA:

 

 

a) la complessita’ dell’attivita’ svolta dal medico,

 

 

b) il nesso di causalità tra la condotta del medico e l’evento dannoso,

 

 

3) la valutazione della prestazione specifica come di mezzi o di risultato.

Sotto il profilo civilistico la responsabilità o colpa medica è disciplinata dall’art. 1218 e seguenti del codice civile e dall’articolo 2236 c.c., il quale sancisce che il professionista risponde per responsabilità medica, in caso di problemi tecnici di speciale difficoltà, solo in caso di dolo o colpa grave (anche se in realtà nella prassi giudiziaria avviene l’opposto e cioè, che venga richiesta al medico una diligenza superiore a quella ordinaria proprio in virtù dell’alto grado di specializzazione imposto a chi esercita la professione medica).

Cass. 13 gennaio 2005, n. 583: «A norma dell’art. 2236 c.c., applicabile anche ai medici, qualora la prestazione implichi la soluzione di problemi tecnici di speciale difficoltà, il prestatore d’opera risponde dei danni solo in caso di dolo o colpa grave. Va altresì rilevato che la limitazione di responsabilità professionale del medico chirurgo ai soli casi di dolo o colpa grave, ai sensi dell’art. 2236 c.c., attiene esclusivamente alla perizia, per la soluzione di problemi tecnici di particolare difficoltà, con esclusione dell’imprudenza e della negligenza. Pertanto il professionista risponde anche per colpa lieve quando per omissione di diligenza o di prudenza provochi un danno nell’esecuzione di un intervento operatorio o di una terapia medica. In altri termini la limitazione della responsabilità del medico alle sole ipotesi di dolo o colpa grave si applica unicamente ai casi che trascendono la preparazione media, ovvero perché la particolare complessità discende dal fatto che il caso non è stato ancora studiato a sufficienza, o non è stato ancora dibattuto con riferimento ai metodi da adottare (conff., ex plurimis, Cass. 16 febbraio 2001 n. 2335, idd., 18 novembre 1997 n. 11440, 12 agosto 1995 n. 8845, 11 aprile 1995 n. 4152, Corte cost. 22 novembre 1973 n. 166).

La Giurisprudenza, richiamando il disposto di cui all’articolo 2236 del codice civile in base al quale “se la prestazione implica la soluzione di problemi tecnici di speciale difficoltà, il prestatore d’opera non risponde dei danni, se non in caso di dolo o di colpa grave” ha chiarito che in ambito medico, a prescindere dalla difficoltà dell’intervento, il sanitario ha l’obbligo di seguire il paziente anche in relazione a possibili eventi che possono verificarsi dopo l’operazione. Per questo deve prendere tutte le precauzioni del caso giacchè in caso di insuccesso sarà suo compito provare che le complicanze erano state determinate da eventi imprevisti e inevitabili. Concludendo che il medico risponde anche per colpa lieve. Corte di Cassazione (Sentenza n.20790/2009)

Diversa sara’ la valutazione del giudice nelle due ipotesi di comportamento commissivo o omissivo: in caso di omissione, non si avrà mai la certezza assoluta dell’esistenza del nesso, ed è pertanto accettato dalla giurisprudenza il principio della “probabilità” del verificarsi dell’evento dannoso.

 

 

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Il principio regolatore dell’onere della prova

 

 

.- Il principio regolatore dell’onere della prova da cui prendere le mosse è allora quello per il quale la responsabilità professionale del medico – ove pure egli si limiti alla diagnosi ed all’illustrazione al paziente delle conseguenze della terapia o dell’intervento che ritenga di dover compiere, allo scopo di ottenerne il necessario consenso informato – ha natura contrattuale e non precontrattuale; ne consegue che, a fronte dell’allegazione, da parte del paziente, dell’inadempimento dell’obbligo di informazione, è il medico gravato dell’onere della prova di aver adempiuto tale obbligazione (Cass. n. 2847/10; cfr. anche Cass. n. 20984/12, n. 19220/13).

Non è invece pertinente il richiamo della Corte d’Appello ai precedenti costituiti da Cass. n. 2847/10 e Cass. n. 16394/10, dai quali ha tratto l’errato convincimento che ogniqualvolta il paziente alleghi la violazione dell’obbligo di informazione da parte del medico, ha l’onere (di allegare e) di provare che, ove l’informazione fosse stata fornita, avrebbe evitato un certo intervento ovvero, come nella specie, vi si sarebbe sottoposto, anche in presenza di rischi. Si tratta di un onere di allegazione, e men che meno di prova, che non è in alcun modo riferibile al caso in cui il danneggiato lamenti la violazione del proprio diritto di autodeterminarsi.

Va infatti tenuto presente che il diritto all’autodeterminazione è diverso dal diritto alla salute e che vanno trattate diversamente le fattispecie in cui il danneggiato lamenti la lesione del primo e/o la lesione del secondo (cfr. da ultimo, Cass. 2854/15); ed, a maggior ragione, le fattispecie, come quella in esame, in cui lamenti che dalla lesione del diritto all’autodeterminazione in tema di scelte diagnostiche, sia conseguita la lesione di altro diritto, quale quello di interrompere volontariamente la gravidanza, o di autodeterminarsi in merito alla scelta di procedere o meno a siffatta interruzione.

I precedenti richiamati dal giudice di merito attengono ad ipotesi in cui non era (o non era più) in discussione la lesione del (solo) diritto all’autodeterminazione, quanto piuttosto la, sia pur connessa, lesione del diritto alla salute.

studi legali diritto penale bologna, lo studio dell’avvocato Sergio Armaroli patrocinante in cassazione tratta diritto penale a Bologna e in tutta Italia.

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Questa Corte di recente ha avuto modo di ribadire che la responsabilità del sanitario per violazione dell’obbligo di acquisire il consenso informato discende dal solo fatto della sua condotta omissiva, rilevando soltanto che, a causa del deficit di informazione, il paziente non sia stato messo in condizione di assentire al trattamento sanitario con una volontà consapevole delle sue implicazioni (cfr. Cass. n. 16543/2011 e n.12205/15, tra le altre) e che l’inadempimento dell’obbligo di informazione assume autonomo rilievo nel rapporto contrattuale, a prescindere dalla correttezza o meno del trattamento sanitario eseguito o dalla prova che il danneggiato avrebbe rifiutato l’intervento se adeguatamente informato (così, da ultimo, Cass. n. 14642/15).

Corollario di quanto fin qui esposto è che il sanitario, cui incombe l’obbligo di informare il paziente circa i possibili accertamenti diagnostici utili o necessari in una determinata situazione e circa i rischi ed i vantaggi a ciascuno connessi, deve dare la prova di avere adempiuto a tale obbligo, restando a suo carico, in caso contrario, la responsabilità per lesione del diritto del paziente all’autodeterminazione anche in merito alle scelte diagnostiche.

7.- Va a questo punto delibata l’ulteriore affermazione della sentenza secondo cui, nel caso di specie, il ginecologo, non avendo l’obbligo di procedere, in mancanza di rischio specifico, all’effettuazione dell’amniocentesi, nemmeno avrebbe avuto l’obbligo di informare la gestante della possibilità di sottoporsi all’esame.

Trattasi di assunto che si scontra con un’affermazione già presente nella giurisprudenza di legittimità, per la quale in tema di responsabilità medica, il sanitario che formuli una diagnosi di normalità morfologica del feto anche sulla base di esami strumentali che non ne hanno consentito, senza sua colpa, la visualizzazione nella sua interezza, ha l’obbligo d’informare la paziente della possibilità di ricorrere ad un centro di più elevato livello di specializzazione, in vista dell’esercizio del diritto della gestante di interrompere la gravidanza, ricorrendone i presupposti (così Cass. n. 15386/11).

 

 

Suprema Corte di Cassazione

sezione III

sentenza 27 novembre 2015, n. 24220

Svolgimento del processo

1.- I coniugi S.L. e C.M. citavano in giudizio dinanzi al Tribunale di Mantova il dottor P.M. , ginecologo, per sentirlo condannare al risarcimento dei danni, che assumevano essere loro derivati per la mancata informazione circa le indagini prenatali da effettuarsi, ovvero comunque effettuabili, nonché per la mancata diagnosi delle gravi patologie da cui era affetto il feto di sesso femminile, partorito al termine della gravidanza, che dichiaravano di non aver riconosciuto quale loro figlia a causa delle suddette patologie.

1.1.- Si costituiva il convenuto, eccependo di avere informato la paziente che per essere certi in merito all’assenza di malformazioni del feto, era necessario sottoporsi ad esami invasivi, comportanti un rischio abortivo e con costo a carico della paziente, la quale aveva preferito non farli.

Interveniva volontariamente in giudizio, ai sensi dell’art. 105 cod. proc. civ., la società Lloyd Adriatico S.p.A., compagnia con la quale il Dott. P. aveva stipulato contratto di assicurazione per la responsabilità civile professionale. L’intervenuta aderiva alla richiesta di rigetto della domanda degli attori ed, in subordine, eccepiva l’inoperatività della garanzia e, comunque, chiedeva che l’obbligo dell’istituto assicuratore fosse contenuto nei limiti del massimale, considerata la franchigia.

1.2.- Il Tribunale – esperita istruttoria orale ed espletata CTU -, con sentenza del 6 febbraio 2006, rigettava la domanda compensando le spese processuali.

2.- Avverso la sentenza i coniugi S. -C. proponevano appello, a cui resistevano entrambi i convenuti; il Dott. P. avanzava appello incidentale condizionato.

Con la sentenza qui impugnata, pubblicata il 16 febbraio 2011, la Corte d’Appello di Brescia ha rigettato l’appello, condannando gli appellanti al pagamento delle spese del grado in favore del Dott. P. e compensando tra le parti tutte le altre spese.

3.- Contro questa sentenza S.L. e C.M. propongono ricorso affidato a tre motivi.

Il dottor P.M. si difende con controricorso.

La società Allianz S.p.A. (già S.p.A. R.A.S. conferitaria dell’azienda Lloyd Adriatico S.p.A.) si difende, a sua volta, con controricorso e memoria.

Motivi della decisione

1.- Col primo motivo si critica l’affermazione della Corte d’Appello secondo cui la questione relativa alla legittimazione attiva del C. , marito della gestante e padre della nascitura, presuppone la responsabilità professionale del sanitario e diventa attuale solo nel caso in cui questa venga riconosciuta. Perciò, la Corte ha ritenuto che fosse rimasta implicitamente assorbita dalla pronuncia di primo grado di rigetto della domanda risarcitoria.

L’affermazione -a prescindere dal merito (per il quale cfr. Cass. n. 2354/10, tra le altre)- non è validamente censurata.

I ricorrenti denunciano un vizio di motivazione ai sensi dell’art. 360 n. 5 cod. proc. civ., che attiene esclusivamente alla ricostruzione del fatto, laddove, nella specie, la questione posta è di diritto.

Il motivo è quindi inammissibile.

2.- Nel merito, la Corte d’Appello, condividendo la valutazione compiuta dal giudice di primo grado, ha respinto l’impugnazione per le seguenti ragioni:

– a) quanto all’addebito di non aver diagnosticato le malformazioni del feto, prescrivendo l’amniocentesi o l’analisi dei villi coriali, impedendo perciò l’esercizio del diritto all’interruzione della gravidanza, la Corte ha ritenuto che: per come emerso dalla CTU, l’indagine sul cariotipo, unico metodo per una diagnosi prenatale della sindrome di Down, non era consigliata nel caso specifico, stante la giovane età della madre, il suo basso rischio per patologie cromosomiche fetali e l’esito di altre indagini, effettuate nel corso della gravidanza. Ha perciò condiviso il giudizio del primo giudice di insussistenza di errori tecnico professionali imputabili al ginecologo ed ha concluso per l’avvenuta dimostrazione che la mancata diagnosi era derivata da causa non imputabile al medico;

– b) quanto all’addebito di non avere adeguatamente informato la madre circa tutti i possibili metodi che avrebbero potuto essere adottati al fine di pervenire alla diagnosi di gravi malformazioni e/o patologie del feto, facendo perdere il diritto di scelta di interrompere la gravidanza, la Corte ha ritenuto che: fermo restando che incombe sul sanitario l’onere della prova di aver fornito una completa informazione sulla situazione e sugli interventi sanitari utili o necessari, incomberebbe invece al paziente, che deduca la violazione dell’onere di informazione da parte del medico, dimostrare che, ove l’informazione fosse stata fornita, avrebbe optato per quel trattamento sanitario. Ha quindi considerato che questa prova non sarebbe stata mai nemmeno dedotta dall’appellante, mentre – tenuto conto delle circostanze del caso concreto – il medico non sarebbe stato tenuto ad informarla di tutti i trattamenti noti alla scienza medica, ma solo di quelli indicati per chi si trovi nella condizione di salute della paziente. Ha aggiunto che con la trascrizione sulla cartella clinica del referto negativo del bi-test, corredato dall’indicazione che il risultato positivo o negativo dell’esame non significa affatto presenza o assenza delle patologie menzionate, ma piuttosto un’aumentata o diminuita probabilità del loro verificarsi, il medico avrebbe assolto l’onere probatorio a suo carico di avere informato la gestante che l’esame effettuato non escludeva con certezza l’esistenza di una patologia cromosomica;

– c) quanto all’addebito di avere prescritto l’ecografia morfologica alla fine della 24A settimana di gestazione, quando oramai non sarebbe stato possibile praticare l’interruzione volontaria della gravidanza ai sensi della legge n. 194 del 1978, la Corte ha ritenuto che: fosse evidente la mancanza di nesso causale con l’evento dannoso prospettato, cioè con la mancata interruzione della gravidanza. È giunta a questa conclusione richiamando la CTU, da cui risultava che l’ecografia non aveva messo in evidenza alcuna patologia del feto, sicché, quand’anche fosse stata eseguita alla 22A settimana, non avrebbe potuto indurre la madre a chiedere l’interruzione della gravidanza, che si svolgeva normalmente e con un feto apparentemente sano.

3.- Il secondo ed il terzo motivo vanno trattati unitariamente perché connessi e riguardanti tutte e tre dette affermazioni.

Essi non sono meritevoli di accoglimento per la parte in cui censurano quelle sopra riportate sub a) e sub c).

Col secondo motivo, che è basato sulla violazione di norme di diritto (di una serie di articoli del Codice di Deontologia Medica, in vigore dal 3 ottobre 1998, e degli artt. 2, 29, 30, 31 e 32 della Costituzione, indicati in epigrafe, nonché vi degli artt. 1218 e 2236 cod. civ., indicati al termine dell’illustrazione), i ricorrenti propongono, soprattutto, censure concernenti la violazione da parte del medico dell’obbligo di informazione (di cui si dirà ai punti 5 e seg., infra).

In merito a quanto affermato dalla Corte d’appello riportato sopra sub a), si limitano a sostenere che “non è vero che non vi fossero indicazioni per gli approfondimenti”; che “il risultato del bi-test era tale da suonare quale campanello d’allarme…” perché avrebbe evidenziato un rischio doppio rispetto alla norma; che, a partire dal secondo trimestre di gravidanza, i riscontri ecografici avrebbero mostrato percentuali di crescita del feto non congrui.

In merito a quanto affermato dalla Corte d’appello riportato sopra sub c), riconoscono l’esattezza, in punto di fatto, dell’affermazione che non fossero emerse particolari patologie, ma insistono nel sostenere che l’esito dell’ecografia morfologica sulla crescita del feto inferiore alla norma “avrebbe dovuto indurre ad ulteriori approfondimenti”.

I ricorrenti concludono con il perentorio assunto che, per entrambi gli aspetti considerati (oltre che per la violazione dell’obbligo di informazione, su cui infra), si sarebbe avuto un inadempimento del medico al contratto intercorso con la paziente/gestante ai sensi degli artt. 1218 e 2236 cod. civ..

3.1.- Col terzo motivo si lamenta il vizio di motivazione relativamente all’interpretazione che il giudice del merito ha dato alle risultanze della CTU ed alla mancata considerazione da parte dello stesso giudice delle critiche mosse dal consulente tecnico di parte.

4.- Con riferimento alla denuncia di responsabilità professionale del medico per errore nella prescrizione e nell’esecuzione degli esami diagnostici e per la mancata diagnosi, i motivi sono in parte inammissibili ed in parte infondati.

Sono inammissibili nella parte in cui criticano la ricezione della Corte d’Appello degli esiti della consulenza d’ufficio.

Allo scopo, vengono riportate in ricorso parti di testo della relazione tecnica del tutto compatibili e coerenti con le conclusioni tratte dai giudici di merito, sicché le censure si riducono all’inammissibile richiesta di una differente lettura – nel senso preteso dai ricorrenti, a sé favorevole – delle conclusioni peritali. Con motivazione congrua, e comunque non validamente censurata, il giudice ha condiviso i seguenti accertamenti del proprio consulente tecnico:

– quanto alla mancata diagnosi delle patologie, non vi era una situazione di rischio specifico, che avrebbe imposto, o anche soltanto consigliato, l’amniocentesi o la villocentesi;

– quanto all’esecuzione dell’ecografia morfologica alla 24^ settimana, a questa data non erano emerse anomalie significative, sicché, a maggior ragione, non sarebbe stato decisivo effettuare prima lo stesso esame diagnostico.

Sono questi i dati di fatto fondamentali ai fini del giudizio in merito alla responsabilità medica per omessa diagnosi, che i ricorrenti non riescono a scalfire.

4.1.- Conseguentemente, per l’aspetto in esame, i motivi di ricorso sono infondati in diritto. La decisione della Corte d’appello risponde al seguente principio regolatore della materia, alla stregua della costante giurisprudenza di questa Corte: “nel giudizio di risarcimento del danno conseguente ad attività medico chirurgica, l’attore danneggiato ha l’onere di provare l’esistenza del contratto (o del contatto sociale) e l’insorgenza (o l’aggravamento) della patologia, nonché di allegare l’inadempimento qualificato del debitore, astrattamente idoneo a determinare (quale causa o concausa efficiente) il danno lamentato, restando, invece, a carico del medico e/o della struttura sanitaria l’onere di dimostrare che tale inadempimento non vi è stato, ovvero che esso non abbia avuto incidenza causale sulla produzione del danno” (così da ultimo Cass. n. 8473/15 e n. 12690/15, conformi a Cass. Sez. Un. n.577/08, n.27855/13, n. 20547/14); cui va aggiunto quello per il quale “costituisce onere del medico, per evitare la condanna in sede risarcitoria, provare che l’insuccesso dell’intervento è dipeso da fattori indipendenti dalla propria volontà e tale prova va fornita dimostrando di aver osservato nell’esecuzione della prestazione sanitaria la diligenza normalmente esigibile da un medico in possesso del medesimo grado di specializzazione” (così Cass. n. 24791/08; cfr. anche Cass. n. 12274/11 e n. 15993/11), vale a dire dimostrando l’assenza di colpa nella prestazione dell’attività medico-chirurgica, in questa compresa l’attività diagnostica.

Nella specie, come detto, è risultata dimostrata, per un verso, l’assenza di colpa del sanitario per la mancata prescrizione alla gestante di esami diagnostici non imposti dalle sue condizioni di salute né suggeriti dai protocolli medici nel caso specifico; per altro verso, si è constatata l’assenza di nesso causale tra l’esecuzione asseritamente tardiva dell’ecografica morfologica e la perdita del diritto di interrompere la gravidanza, in quanto anche l’esecuzione tempestiva del detto accertamento diagnostico non avrebbe consentito di evidenziare le malformazioni e le patologie del feto.

Per tali ragioni, la sentenza impugnata va reputata corretta e non meritevole di censure, quanto all’esclusione di responsabilità del medico, odierno resistente, per omessa o tardiva esecuzione di indagini diagnostiche e per mancata od erronea diagnosi.

5.- I due motivi di ricorso dei quali si è fin qui detto sono invece fondati per la parte in cui censurano il rigetto della domanda risarcitoria per violazione degli obblighi di informazione che avrebbero consentito alla gestante di autodeterminarsi, in primo luogo, in merito all’esecuzione dell’amniocentesi e, quindi, eventualmente, anche in merito all’interruzione della gravidanza.

Le ragioni esposte dalla Corte d’Appello sono quelle riassunte sopra al punto 2 sub b).

Avverso queste ragioni, i ricorrenti deducono:

– col secondo motivo, che, in forza del contratto stipulato con la gestante, il medico avrebbe dovuto mettere a sua disposizione tutte le sue conoscenze, non solo per consentirle una gravidanza serena, ma anche per prevenire/impedire la nascita di un figlio affetto da patologie; che lo stesso Dott. P. , nel costituirsi in giudizio in primo grado, aveva dedotto di avere interrogato la gestante sull’atteggiamento che avrebbe assunto in caso di malformazioni fetali e di averla informata di tutti i possibili mezzi per diagnosticarle preventivamente; che però la deduzione sarebbe rimasta sfornita di prova; che il medico avrebbe impedito ai coniugi di autodeterminarsi nella scelta del trattamento sanitario; che la signora S. non avrebbe potuto fornire la prova – pretesa dalla Corte d’Appello – che, se fosse stata informata, si sarebbe sottoposta all’amniocentesi, perché non sarebbe stata messa a conoscenza della possibilità Co della necessità) di effettuare l’esame; che il mancato riconoscimento della figlia nata affetta da sindrome di Down e da altre patologie avrebbe dovuto indurre i giudici di merito ad inferire che, ove informata, la gestante si sarebbe sottoposta all’esame diagnostico, tanto più che nella comparsa di risposta del convenuto era riconosciuto che la gestante aveva dichiarato che non avrebbe “accettato” un figlio affetto da quella sindrome; che l’informazione stampata in calce al referto del bi-test – valorizzata dalla Corte d’Appello- non sarebbe sufficiente a far ritenere assolti i doveri imposti al medico dagli artt. 18, 30 e 32 del codice deontologico (riportati in ricorso);

– col terzo motivo, denunciando il vizio di motivazione, si ripetono le argomentazioni che fanno leva sulle ammissioni contenute nella comparsa di risposta del convenuto e sulla non esaustività delle indicazioni riportate in calce al referto del bi-test.

6.- Le censure sono fondate sia quanto alla violazione di norme di legge (non delle norme deontologiche, a rilevanza disciplinare, ma piuttosto degli artt. 1218 e 2236 cod. civ., in riferimento agli obblighi di informazione che incombono sul sanitario in forza del contratto stipulato con la paziente), che quanto all’insufficienza della motivazione.

La sentenza è errata perché fa gravare sulla paziente un onere probatorio che non le compete.

Giova precisare che il ricorso non pone immediatamente la questione del riparto degli oneri probatori, su cui l’ordinanza interlocutoria di questa Corte n. 3569/15 ha rimesso la decisione alle Sezioni Unite, vale a dire la questione della prova della correlazione causale fra l’inadempimento dei sanitari – che si assume consistito nell’omissione di approfondimenti diagnostici – e il mancato ricorso all’aborto, nonché della prova della sussistenza delle condizioni comunque necessarie per procedere ali1 interruzione della gravidanza dopo il novantesimo giorno di gestazione (in relazione alla legge n. 194 del 1978, art. 6).

Nella specie, è in discussione la violazione dell’obbligo di informare la paziente degli esami diagnostici effettuabili per conoscere preventivamente le patologie fetali; obbligo, questo, che si pone a monte dell’esecuzione della prestazione medica ulteriore consistente nella verifica degli esiti di esami già effettuati e nella valutazione della necessità di approfondimenti. Tanto è vero che, nel caso in esame, come detto sopra, si è escluso che il sanitario sia stato negligente od imperito nel prescrivere gli accertamenti diagnostici o nel valutarne gli esiti. La condotta omissiva che gli si imputa riguarda la mancanza di informazioni nei confronti della paziente gestante.

6.1.- Il principio regolatore dell’onere della prova da cui prendere le mosse è allora quello per il quale la responsabilità professionale del medico – ove pure egli si limiti alla diagnosi ed all’illustrazione al paziente delle conseguenze della terapia o dell’intervento che ritenga di dover compiere, allo scopo di ottenerne il necessario consenso informato – ha natura contrattuale e non precontrattuale; ne consegue che, a fronte dell’allegazione, da parte del paziente, dell’inadempimento dell’obbligo di informazione, è il medico gravato dell’onere della prova di aver adempiuto tale obbligazione (Cass. n. 2847/10; cfr. anche Cass. n. 20984/12, n. 19220/13).

Non è invece pertinente il richiamo della Corte d’Appello ai precedenti costituiti da Cass. n. 2847/10 e Cass. n. 16394/10, dai quali ha tratto l’errato convincimento che ogniqualvolta il paziente alleghi la violazione dell’obbligo di informazione da parte del medico, ha l’onere (di allegare e) di provare che, ove l’informazione fosse stata fornita, avrebbe evitato un certo intervento ovvero, come nella specie, vi si sarebbe sottoposto, anche in presenza di rischi. Si tratta di un onere di allegazione, e men che meno di prova, che non è in alcun modo riferibile al caso in cui il danneggiato lamenti la violazione del proprio diritto di autodeterminarsi.

Va infatti tenuto presente che il diritto all’autodeterminazione è diverso dal diritto alla salute e che vanno trattate diversamente le fattispecie in cui il danneggiato lamenti la lesione del primo e/o la lesione del secondo (cfr. da ultimo, Cass. 2854/15); ed, a maggior ragione, le fattispecie, come quella in esame, in cui lamenti che dalla lesione del diritto all’autodeterminazione in tema di scelte diagnostiche, sia conseguita la lesione di altro diritto, quale quello di interrompere volontariamente la gravidanza, o di autodeterminarsi in merito alla scelta di procedere o meno a siffatta interruzione.

I precedenti richiamati dal giudice di merito attengono ad ipotesi in cui non era (o non era più) in discussione la lesione del (solo) diritto all’autodeterminazione, quanto piuttosto la, sia pur connessa, lesione del diritto alla salute.

Questa Corte di recente ha avuto modo di ribadire che la responsabilità del sanitario per violazione dell’obbligo di acquisire il consenso informato discende dal solo fatto della sua condotta omissiva, rilevando soltanto che, a causa del deficit di informazione, il paziente non sia stato messo in condizione di assentire al trattamento sanitario con una volontà consapevole delle sue implicazioni (cfr. Cass. n. 16543/2011 e n.12205/15, tra le altre) e che l’inadempimento dell’obbligo di informazione assume autonomo rilievo nel rapporto contrattuale, a prescindere dalla correttezza o meno del trattamento sanitario eseguito o dalla prova che il danneggiato avrebbe rifiutato l’intervento se adeguatamente informato (così, da ultimo, Cass. n. 14642/15).

Corollario di quanto fin qui esposto è che il sanitario, cui incombe l’obbligo di informare il paziente circa i possibili accertamenti diagnostici utili o necessari in una determinata situazione e circa i rischi ed i vantaggi a ciascuno connessi, deve dare la prova di avere adempiuto a tale obbligo, restando a suo carico, in caso contrario, la responsabilità per lesione del diritto del paziente all’autodeterminazione anche in merito alle scelte diagnostiche.

7.- Va a questo punto delibata l’ulteriore affermazione della sentenza secondo cui, nel caso di specie, il ginecologo, non avendo l’obbligo di procedere, in mancanza di rischio specifico, all’effettuazione dell’amniocentesi, nemmeno avrebbe avuto l’obbligo di informare la gestante della possibilità di sottoporsi all’esame.

Trattasi di assunto che si scontra con un’affermazione già presente nella giurisprudenza di legittimità, per la quale in tema di responsabilità medica, il sanitario che formuli una diagnosi di normalità morfologica del feto anche sulla base di esami strumentali che non ne hanno consentito, senza sua colpa, la visualizzazione nella sua interezza, ha l’obbligo d’informare la paziente della possibilità di ricorrere ad un centro di più elevato livello di specializzazione, in vista dell’esercizio del diritto della gestante di interrompere la gravidanza, ricorrendone i presupposti (così Cass. n. 15386/11).

Nella specie, il principio è viepiù applicabile perché i ricorrenti assumono di aver manifestato al proprio medico di fiducia che non avrebbero “accettato” la nascita di un figlio affetto da gravi patologie e questo sarebbe stato riconosciuto negli scritti difensivi del convenuto.

Per questo aspetto, la motivazione è insufficiente, perché non tiene conto – anche soltanto al fine di confutarne la portata confessoria sostenuta dai ricorrenti – di quanto dedotto dal sanitario nella propria comparsa di risposta.

8.- La decisione è inoltre viziata nella parte in cui reputa comunque idonea all’assolvimento dell’obbligo di informazione gravante sul medico la trascrizione nella cartella clinica del referto negativo del bi-test. La Corte d’Appello riconosce che questo dato era sufficiente ad informare la paziente del fatto che “l’esame effettuato non escludeva con certezza l’esistenza di una patologia croraosomica”. Tuttavia, il giudice non considera che si trattò di un’informazione, pur apprezzabile, ma comunque parziale. Essa, infatti, consentiva ai destinatari di non fare totale affidamento sull’esito dell’accertamento diagnostico, ma non li rendeva edotti della possibilità di ricorrere ad altro esame dagli esiti più certi, anche se comportante dei fattori di rischio.

8.1.- Il consenso ad eseguire ovvero, come nella specie, a non eseguire un determinato intervento medico o chirurgico va acquisito previa informazione completa ed effettiva delle possibilità offerte dalla scienza medica in relazione alla situazione del paziente ed ai suoi bisogni di cura o di assistenza. Compete al sanitario l’individuazione degli esami diagnostici e delle terapie (o dell’intervento chirurgico) da praticare nel caso concreto, ma -contrariamente a quanto ritenuto dal giudice di merito – egli non può esimersi dal prospettare la possibilità, nota alla scienza, di esami o terapie (o interventi) alternativi o complementari, pur se comportanti dei costi e dei rischi maggiori, essendo rimessa al paziente la valutazione dei costi e dei rischi (cfr. Cass. n. 19731/14), previa adeguata prospettazione degli uni e degli altri da parte del medico.

In conclusione, il ricorso va accolto limitatamente alle censure dei ricorrenti riguardanti la violazione, da parte del resistente P. , del diritto della paziente di autodeterminarsi e quindi limitatamente all’addebito di responsabilità per violazione dell’obbligo di informazione. La sentenza impugnata va cassata nei limiti di questo accoglimento.

La causa va rinviata alla Corte d’Appello di Brescia, in diversa composizione, affinché accerti, alla stregua dei principi sopra enunciati, se vi sia stata una corretta informazione da parte del ginecologo, che avrebbe consentito alla gestante di autodeterminarsi, in primo luogo, in merito all’esecuzione dell’amniocentesi. Resta demandato al giudice del rinvio anche l’accertamento del distinto, ed eventualmente consequenziale, profilo di responsabilità, e quindi di danno, concernente la lesione del diritto di autodeterminarsi anche in merito all’interruzione della gravidanza e del diritto di procedervi (previa verifica dell’assolvimento dell’onere di allegazione e di prova sui presupposti di questo ulteriore diritto, gravante in capo alla gestante: cfr. Cass. ord. n. 3569/15, su menzionata). Si rimette al giudice di rinvio anche la decisione sulle spese del giudizio di legittimità.

P.Q.M.

La Corte dichiara inammissibile il primo motivo ed accoglie il secondo ed il terzo nei limiti specificati in motivazione e, negli stessi limiti, cassa la sentenza impugnata. Rinvia alla Corte d’Appello di Brescia, in diversa composizione, anche per la decisione sulle spese del giudizio di legittimità.

 

 

AFFERMA LA GIURISPRUDENZA

a) i principi generali che regolano la causalità materiale (o di fatto) sono anche in materia civile quelli delineati dagli artt. 40 e 41 c.p. e dalla regolarità causale;

b) ciò che differenzia l’accertamento del nesso causale in sede penale ed in sede civile è la regola probatoria, valendo per il primo il principio dell'”oltre ogni ragionevole dubbio”, mentre nel secondo vale il principio della preponderanza dell’evidenza o “del più probabile che non”, fermo restando che la regola della “certezza probabilistica” non può essere ancorata esclusivamente alla determinazione quantitativa-statistica delle frequenze di classe di eventi (c.d. probabilità quantitativa), ma va verificata riconducendo il grado di fondatezza all’ambito degli elementi di conferma disponibili nel caso concreto (c.d. probabilità logica).

 

 

 

 

Si rammenta – in conformità all’esegesi svolta dalla Sezioni Unite di questa Corte (v. SU n. 8053 del 2014) che la riforma deve essere valutata, alla luce dei canoni ermeneutica dettati dall’art. 12 preleggi, come riduzione al “minimo costituzionale” del sindacato di legittimità sulla motivazione, con la conseguenza che risulta denunciabile in cassazione solo l’anomalia motivazionale che si tramuta in violazione di legge costituzionalmente rilevante, in quanto attinente all’esistenza della motivazione in sè, purchè il vizio risulti dal testo della sentenza impugnata, a prescindere dal confronto con le risultanze processuali. Tale anomalia si esaurisce nella “mancanza assoluta di motivi sotto l’aspetto materiale e grafico”, nella “motivazione apparente”, nel “contrasto irriducibile tra affermazioni inconciliabili” e nella “motivazione perplessa ed obiettivamente incomprensibile”, esclusa qualunque rilevanza del semplice difetto di “sufficienza” della motivazione.

Le Sezioni Unite hanno aggiunto che l’art. 360 c.p.c., comma 1, n. 5, nel testo rinnovato, introduce nell’ordinamento un vizio specifico denunciabile per cassazione, relativo all’omesso esame di un fatto storico, principale o secondario, la cui esistenza risulti dal testo della sentenza o dagli atti processuali, che abbia costituito oggetto di discussione tra le parti ed abbia carattere decisivo (vale a dire che, se esaminato, determinerebbe un esito diverso della controversia), con la conseguenza che, nel rispetto delle previsioni dell’art. 366 c.p.c., comma 1, n. 6, e art. 369 c.p.c., comma 2, n. 4, ai fini della ammissibilità del vizio in questione, il ricorrente deve indicare il “fatto storico” il cui esame sia stato omesso, il “dato” – testuale o extratestuale – da cui esso risulti esistente, il “come” e il “quando” tale fatto sia stato oggetto di discussione processuale tra le parti e la sua “decisività”.

1.In ogni caso le conclusioni assunte dai Giudici di appello risultano coerenti con la consolidata giurisprudenza di questa Suprema Corte, secondo cui: a) i principi generali che regolano la causalità materiale (o di fatto) sono anche in materia civile quelli delineati dagli artt. 40 e 41 c.p. e dalla regolarità causale; b) ciò che differenzia l’accertamento del nesso causale in sede penale ed in sede civile è la regola probatoria, valendo per il primo il principio dell'”oltre ogni ragionevole dubbio”, mentre nel secondo vale il principio della preponderanza dell’evidenza o “del più probabile che non”, fermo restando che la regola della “certezza probabilistica” non può essere ancorata esclusivamente alla determinazione quantitativa-statistica delle frequenze di classe di eventi (c.d. probabilità quantitativa), ma va verificata riconducendo il grado di fondatezza all’ambito degli elementi di conferma disponibili nel caso concreto (c.d. probabilità logica).

Nella fattispecie la Corte territoriale ha risolto la relativa problematica lungo le direttrici segnate dalle Sezioni unite, segnatamente con le sentenze 30 ottobre 2001, n. 13533 e 11 gennaio 2008 n. 577, muovendosi nell’ottica che l’inadempimento rilevante nell’ambito dell’azione di responsabilità per risarcimento del danno nelle obbligazioni c. “di comportamento” – coincidenti con quelle tradizionalmente definite di mezzi, in cui è la condotta del debitore ad essere dedotta in obbligazione – non è qualunque inadempimento, ma solo quello, per così dire, “vestito”, e cioè astrattamente efficiente alla produzione del danno. In particolare la Corte milanese non si è limitata a dar conto della frequenza statistica dell’eventuale esito negativo in caso di intervento eseguito in emergenza chirurgica o anche solo nelle 24 ore, ma ha verificato tutte le circostanze del caso concreto (individuazione del c. “punto zero”, chiarezza della sintomatologia sin dal momento del ricovero, ritardo nell’iter diagnostico e nel conseguente intervento chirurgico), pervenendo al convincimento che l’intervento, nella specie, venne eseguito più di 48 h. dopo il ricovero e, quindi, ben oltre il timing ottimale, con la conseguenza che alla D. risultava essere stata negato l’accesso a quella “elevata probabilità” di guarigione del tutto esente da postumi, che, in caso di tempestivo intervento, avrebbe avuto. In definitiva i fatti rilevanti ai fini della conclusione della sussistenza di nesso causale (da apprezzarsi, appunto, come grado di probabilità logica) tra il comportamento omissivo della struttura sanitaria e l’evento, risultano ampiamente esposti e le conclusioni assunte risultano del tutto in linea con i principi sopra enunciati.

SUPREMA CORTE DI CASSAZIONE

SEZIONE III CIVILE

Sentenza 12 novembre 2015 – 19 gennaio 2016, n. 768

REPUBBLICA ITALIANA

IN NOME DEL POPOLO ITALIANO

LA CORTE SUPREMA DI CASSAZIONE

SEZIONE TERZA CIVILE

Composta dagli Ill.mi Sigg.ri Magistrati:

Dott. AMBROSIO Annamaria – rel. Presidente –

Dott. TRAVAGLINO Giacomo – Consigliere –

Dott. CARLUCCIO Giuseppa – Consigliere –

Dott. VINCENTI Enzo – Consigliere –

Dott. ROSSETTI Marco – Consigliere –

ha pronunciato la seguente:

sentenza

sul ricorso 4631/2013 proposto da:

GESTIONE LIQUIDATORE EX USSL N. (OMISSIS) DI LEGNANO (OMISSIS) in persona del COMMISSARIO LIQUIDATORE DOTT.SSA D.C., elettivamente domiciliata in ROMA, VIA OSLAVIA 39-F, presso lo studio dell’avvocato BIANCO Giuseppe, che la rappresenta e difende unitamente all’avvocato EDOARDO BIANCHI giusta procura speciale in calce al ricorso;

– ricorrente –

contro

D.E., elettivamente domiciliata in ROMA, VIA IPPOLITO NIEVO 61, presso lo studio dell’avvocato ENNIO MAZZOCCO, rappresentata e difesa dall’avvocato PASTORELLI Ivan giusta procura speciale a margine del controricorso;

– controricorrente –

avverso la sentenza n. 3107/2012 della CORTE D’APPELLO di MILANO, depositata il 27/09/2012, R.G.N. 1769/2007;

udita la relazione della causa svolta nella pubblica udienza del 12/11/2015 dal Consigliere Dott. ANNAMARIA AMBROSIO;

udito l’Avvocato GIUSEPPE BIANCO;

udito il P.M., in persona del Sostituto Procuratore Generale Dott. SGROI Carmelo, che ha concluso per il rigetto del ricorso.

Svolgimento del processo

Il Tribunale di Milano, sez. distaccata di Legnano decidendo con sentenza n. 87/2006 sulla domanda proposta da D.E. nei confronti della Gestione Liquidatoria dell’ex USSL n. (OMISSIS) di Legnano (di seguito, brevemente, Gestione Liquidatoria) e del terzo chiamato Dr. F.M., per il risarcimento dei danni conseguenti ad errata e/o negligente prestazione sanitaria – rigettava la domanda, pur in presenza di accertati postumi invalidanti nella misura del 30-35%, ritenendo che non fosse stata raggiunta adeguata prova in termini di ragionevole certezza della sussistenza del nesso causale tra il ritardo nell’effettuazione dell’intervento di erniectomia praticato all’attrice nell’ospedale di (OMISSIS) e i danni in questione.

La decisione, gravata da impugnazione di D.E., era parzialmente riformata dalla Corte di appello di Milano, la quale con sentenza in data 27.09.2012, accertava e dichiarava la responsabilità della Gestione Liquidatoria nella causazione dei postumi lamentati dall’appellante e la condannava a corrispondere alla medesima, a titolo risarcimento danni, la somma di Euro 150.321,50 oltre a rivalutazione monetaria alla data della sentenza e interessi da calcolarsi previa devalutazione secondo gli indici ISTAT costo vita dalla data del sinistro al saldo; condannava le c.ia assicuratrici Nuova M.A.A. Assicurazioni s.p.a., Assitalia-Le Assicurazioni d’Italia, La Piemontese s.p.a., La Fondiaria Assicurazioni s.p.a., Toro Assicurazioni s.p.a., Società Reale Mutua di Assicurazioni, Società Cattolica di Assicurazioni coop. a r.l., ciascuna secondo la quota di rischio rispettivamente assunta, a manlevare la Gestione Liquidatoria con riguardo alle somme dovute a titolo risarcitorio alla D.; condannava la Gestione Liquidatoria e le predette compagnie assicuratrici a rimborsare all’appellante la metà delle spese dei due gradi, compensata l’altra metà; compensava interamente le spese del secondo grado del giudizio tra l’appellante e il F..

Avverso detta sentenza ha proposto ricorso per cassazione la Gestione Liquidatoria, svolgendo quattro motivi.

Ha resistito D.E., depositando controricorso.

Nessuna attività difensiva è stata svolta da parte degli altri intimati.

Motivi della decisione

1. Con il primo motivo di ricorso si denuncia ai sensi dell’art. 360 c.p.c., n. 5, omessa, insufficiente o contraddittoria motivazione circa un fatto controverso e decisivo per il giudizio, relativamente alla sussistenza della responsabilità della Gestione Liquidatoria ex USSL n. (OMISSIS) di Legnano. Al riguardo parte ricorrente deduce che la relazione di c.t.u., cui la Corte di appello ha formalmente mostrato di adeguarsi, non consentiva affatto di pervenire alle conclusioni assunte, avendo il c.t.u. al contrario precisato che “per quanto riguarda la prognosi, in generale, delle sindromi acute della cauda equina, malgrado un intervento eseguito entro 6 ore dall’inizio dei sintomi, nel 30% dei pazienti permangono sequele invalidanti della funzione sfinterica e sessuale”; osserva che, ai fini della riconducibilità causale del fatto omissivo della struttura sanitaria, occorreva che il criterio di probabilità scientifica fosse “qualificato” da ulteriori elementi idonei a tradurre in certezze giuridiche le conclusioni astratte svolte in termini probabilistici e che, al contrario, nel caso di specie, non appariva possibile affermare che l’opera dei medici, se fosse stata correttamente e prontamente eseguita, avrebbe avuto serie e apprezzabili probabilità di successo.

1.1. Il motivo è, per una parte, inammissibile e, per altra, manifestamente infondato.

Prima di ogni altra considerazione si osserva che il motivo è formalmente proposto con riferimento al testo dell’art. 360 c.p.c., n. 5, antecedente al D.L. n. 83 del 2012, art. 54, comma 1, lett. b, convertito in L. n. 134 del 2012, che ha sostituito l’originario vizio di “omessa, insufficiente o contraddittoria motivazione circa un fatto controverso e decisivo per il giudizio” nei seguenti termini: “omesso esame circa un fatto decisivo per il giudizio che è stato oggetto di discussione tra le parti”. La nuova formulazione della norma, ai sensi del D.L. n. 83 del 2012, art. 54, comma 3, si applica “alle sentenze pubblicate dal trentesimo giorno successivo a quello di entrata in vigore della legge di conversione del presente decreto” (cioè alle sentenze pubblicate dal giorno 11 settembre 2012, e, nella specie, la sentenza impugnata è stata depositata il 27 settembre 2012).

Si rammenta – in conformità all’esegesi svolta dalla Sezioni Unite di questa Corte (v. SU n. 8053 del 2014) che la riforma deve essere valutata, alla luce dei canoni ermeneutica dettati dall’art. 12 preleggi, come riduzione al “minimo costituzionale” del sindacato di legittimità sulla motivazione, con la conseguenza che risulta denunciabile in cassazione solo l’anomalia motivazionale che si tramuta in violazione di legge costituzionalmente rilevante, in quanto attinente all’esistenza della motivazione in sè, purchè il vizio risulti dal testo della sentenza impugnata, a prescindere dal confronto con le risultanze processuali. Tale anomalia si esaurisce nella “mancanza assoluta di motivi sotto l’aspetto materiale e grafico”, nella “motivazione apparente”, nel “contrasto irriducibile tra affermazioni inconciliabili” e nella “motivazione perplessa ed obiettivamente incomprensibile”, esclusa qualunque rilevanza del semplice difetto di “sufficienza” della motivazione.

Le Sezioni Unite hanno aggiunto che l’art. 360 c.p.c., comma 1, n. 5, nel testo rinnovato, introduce nell’ordinamento un vizio specifico denunciabile per cassazione, relativo all’omesso esame di un fatto storico, principale o secondario, la cui esistenza risulti dal testo della sentenza o dagli atti processuali, che abbia costituito oggetto di discussione tra le parti ed abbia carattere decisivo (vale a dire che, se esaminato, determinerebbe un esito diverso della controversia), con la conseguenza che, nel rispetto delle previsioni dell’art. 366 c.p.c., comma 1, n. 6, e art. 369 c.p.c., comma 2, n. 4, ai fini della ammissibilità del vizio in questione, il ricorrente deve indicare il “fatto storico” il cui esame sia stato omesso, il “dato” – testuale o extratestuale – da cui esso risulti esistente, il “come” e il “quando” tale fatto sia stato oggetto di discussione processuale tra le parti e la sua “decisività”.

1.2. Nella specie “il fatto” dedotto a fondamento del motivo – e cioè, nella sostanza, il non avere il c.t.u. affermato, contrariamente a quanto ritenuto dai Giudici di appello, che un tempestivo intervento avrebbe avuto una “elevata probabilità” di successo – non presenta, all’evidenza, dette caratteristiche.

Al contrario si rileva che i fatti rilevanti ai fini dell’accertamento del nesso causale risultano esaminati nella sentenza impugnata, dovendo ritenersi che la censura, pur se riguardata con riferimento al “vecchio” testo, sia comunque, inammissibile; ciò in quanto il motivo si sostanzia nella mera sollecitazione ad una lettura e interpretazione delle risultanze peritali diversa da quella operata dalla Corte di appello, allorchè, sulla scorta di una valutazione complessiva della relazione, ha affermato che il c.t.u., “pur evidenziando l’impossibilità di accertare con esattezza il grado di emenda della situazione menomativa riscontrata sulla persona dell’appellante ove l’intervento chirurgico fosse stato tempestivo”, aveva altresì rimarcato che, in caso di intervento entro le 24 h. dal c.d. punto zero, “la probabilità di permanenza di “sequele invalidanti della funzione sfinterica e sessuale” si attesta su una percentuale del 30%”, così arguendo, sulla scorta della percentuale residua del 70%, che, in caso di tempestivo intervento, sussisteva una “elevata probabilità di pervenire ad una guarigione totale, del tutto esente da postumi” (cfr. pag. 10 della sentenza impugnata).

1.3. E’ il caso di aggiungere – dal momento che, nel motivo, si denuncia anche l’errata applicazione dei principi affermati in materia di causalità per fatto omissivo in materia di attività sanitaria – che, sotto questo versante, la censura è inammissibile per altro e più radicale ordine di considerazioni; e cioè perchè il vizio motivazionale riguarda solamente la quaestio facti e non si riferisce alle questioni di diritto, in relazione al quale soccorre il potere integrativo-correttivo di cui all’art. 384 c.p.c..

In ogni caso le conclusioni assunte dai Giudici di appello risultano coerenti con la consolidata giurisprudenza di questa Suprema Corte, secondo cui: a) i principi generali che regolano la causalità materiale (o di fatto) sono anche in materia civile quelli delineati dagli artt. 40 e 41 c.p. e dalla regolarità causale; b) ciò che differenzia l’accertamento del nesso causale in sede penale ed in sede civile è la regola probatoria, valendo per il primo il principio dell'”oltre ogni ragionevole dubbio”, mentre nel secondo vale il principio della preponderanza dell’evidenza o “del più probabile che non”, fermo restando che la regola della “certezza probabilistica” non può essere ancorata esclusivamente alla determinazione quantitativa-statistica delle frequenze di classe di eventi (c.d. probabilità quantitativa), ma va verificata riconducendo il grado di fondatezza all’ambito degli elementi di conferma disponibili nel caso concreto (c.d. probabilità logica).

Nella fattispecie la Corte territoriale ha risolto la relativa problematica lungo le direttrici segnate dalle Sezioni unite, segnatamente con le sentenze 30 ottobre 2001, n. 13533 e 11 gennaio 2008 n. 577, muovendosi nell’ottica che l’inadempimento rilevante nell’ambito dell’azione di responsabilità per risarcimento del danno nelle obbligazioni c. “di comportamento” – coincidenti con quelle tradizionalmente definite di mezzi, in cui è la condotta del debitore ad essere dedotta in obbligazione – non è qualunque inadempimento, ma solo quello, per così dire, “vestito”, e cioè astrattamente efficiente alla produzione del danno. In particolare la Corte milanese non si è limitata a dar conto della frequenza statistica dell’eventuale esito negativo in caso di intervento eseguito in emergenza chirurgica o anche solo nelle 24 ore, ma ha verificato tutte le circostanze del caso concreto (individuazione del c. “punto zero”, chiarezza della sintomatologia sin dal momento del ricovero, ritardo nell’iter diagnostico e nel conseguente intervento chirurgico), pervenendo al convincimento che l’intervento, nella specie, venne eseguito più di 48 h. dopo il ricovero e, quindi, ben oltre il timing ottimale, con la conseguenza che alla D. risultava essere stata negato l’accesso a quella “elevata probabilità” di guarigione del tutto esente da postumi, che, in caso di tempestivo intervento, avrebbe avuto. In definitiva i fatti rilevanti ai fini della conclusione della sussistenza di nesso causale (da apprezzarsi, appunto, come grado di probabilità logica) tra il comportamento omissivo della struttura sanitaria e l’evento, risultano ampiamente esposti e le conclusioni assunte risultano del tutto in linea con i principi sopra enunciati.

Il motivo va, dunque, rigettato.

2. Con il secondo motivo di ricorso si denuncia difetto assoluto di motivazione, mancato esame di un punto decisivo della controversia.

Al riguardo parte ricorrente lamenta che la Corte di appello non abbia esaminato i rilievi critici esposti dal proprio consulente di parte e da essa richiamati nella comparsa di costituzione in appello, in ragione dei quali il “punto zero” (vale a dire l’inizio della sintomatologia) dovrebbe collocarsi trenta ore prima del ricovero ospedaliero, con la conseguenza che anche se l’iter fosse stato più sollecito non sarebbe, comunque, consentito supporre che le possibilità di completa guarigione sarebbero state maggiori.

2.1. Il motivo è inammissibile.

Invero la motivazione certamente si sottrae alle uniche possibili censure tuttora deducibili sotto il profilo di cui all’art. 360 c.p.c., n. 5 (e cioè la mancanza totale, la mera apparenza, l’irriducibile contraddittorietà, l’assoluta incomprensibilità).

Va, altresì, ribadito che la parte che denuncia il vizio motivazionale, sub specie di omesso esame del fatto decisivo, deve specificamente indicare il “fatto” controverso o decisivo che si assume non esaminato, intendendosi per “fatto” non una “questione” o un “punto” della sentenza, ma un fatto vero e proprio e, quindi, un fatto principale, ex art. 2697 c.c., od anche un fatto secondario, purchè controverso e decisivo. In particolare, secondo la giurisprudenza di questo giudice di legittimità costituisce fatto decisivo ai sensi dell’art. 360 c.p.c., comma 1, n. 5, quello la cui differente considerazione è idonea a comportare, con certezza, una decisione diversa (v. tra le altre Cass. n. 18368 del 2013 oltre la già citata SU 8053 del 2014), occorrendo un rapporto di causalità fra la circostanza che si assume trascurata e la soluzione giuridica data alla controversia tale da far ritenere che quella circostanza, se fosse stata considerata, avrebbe portato ad una diversa soluzione della vertenza, con un giudizio di certezza e non di mera probabilità (v. tra numerose altre Cass. n 25608 del 2013). Inoltre l’omesso esame di elementi istruttori, in quanto tale, non integra l’omesso esame circa un fatto decisivo previsto dalla norma, quando il fatto storico rappresentato sia stato comunque preso in considerazione dal giudice, ancorchè questi non abbia dato conto di tutte le risultanze probatorie astrattamente rilevanti.

Nel caso di specie i fatti storici rilevanti per l’individuazione del ed. punto zero sono stati certamente presi in considerazione dalla Corte di appello, sia pure pervenendo ad una conclusione sfavorevole alla ricorrente, che non può qui proporre una valutazione meramente alternativa.

3. Con il terzo motivo di ricorso si denuncia ai sensi dell’art. 360 c.p.c., n. 5, omessa, insufficiente o contraddittoria motivazione circa un fatto controverso e decisivo per il giudizio. Al riguardo parte ricorrente – premesso che la Corte di appello ha affermato che nella liquidazione del danno avrebbe tenuto conto della percentuale del 70% di probabilità di successo in caso di tempestivo intervento, precisando di adottare le tabelle del Tribunale di Milano del 2011 – osserva che, applicando le indicate tabelle e facendo la media dei risarcimenti previsti per le percentuali di invalidità del 33% e del 35%, il danno non patrimoniale dovrebbe risultare pari a Euro 183.938,00 con la conseguenza che il 70% sarebbe pari a Euro 128.756,60 e non già a Euro 150.000,00.

3.1. Anche il presente motivo – così come formulato, profilando un (presunto) errore di calcolo – esula dai canoni sopra enunciati del novellato art. 360 c.p.c., n. 5 e degli stessi vizi deducibili per cassazione.

In disparte si rileva che la censura prescinde totalmente dalla considerazione che le tabelle milanesi, qui applicate, prevedono un range di personalizzazione, di cui ha fatto uso la Corte territoriale, operando una valutazione dichiaratamente equitativa che, pur tenuto conto della percentuale probabilistica di un risultato utile dell’intervento, non è (nè deve essere) ancorata ad una media matematica.

4. Con il quarto motivo di ricorso si denuncia ai sensi dell’art. 360 c.p.c., n. 3, errata o falsa applicazione dell’art. 1223 c.c.. Al riguardo parte ricorrente deduce che erroneamente, sulla somma liquidata dalla Corte di appello è stata riconosciuta la rivalutazione monetaria alla data della presente sentenza: ciò in quanto se la liquidazione viene effettuata all’attualità, già sconta gli effetti negativi dell’inflazione.

4.1. Il motivo è infondato in quanto è errata la premessa da cui muove la censura e, cioè, che il danno sia stato liquidato all’attualità; giacchè, come evidenziato nella decisione impugnata, la liquidazione ha fatto riferimento alle tabelle 2011, donde la necessità di rivalutare l’importo così determinato al momento della decisione (luglio/settembre 2012), mentre gli interessi sono stati riconosciuti, previa devalutazione, dalla data del sinistro al saldo.

In definitiva l’esame complessivo dei motivi comporta il rigetto del ricorso.

Le spese del giudizio di legittimità, liquidate come in dispositivo alla stregua dei parametri di cui al D.M. n. 55 del 2014, seguono la soccombenza.

Infine, dal momento che il ricorso risulta notificato successivamente al termine previsto dalla L. n. 228 del 2012, art. 1, comma 18, deve darsi atto della sussistenza dei presupposti di cui al D.P.R. n. 115 del 2002, art. 13, comma 1 quater, introdotto dalla citata L. n. 228 del 2012, art. 1, comma 17.

P.Q.M.


La Corte rigetta il ricorso e condanna parte ricorrente al rimborso delle spese del giudizio di cassazione, liquidate in Euro 8.200,00 (di cui Euro 200,00 per esborsi) oltre accessori come per legge e contributo spese generali. Ai sensi del D.P.R. n. 115 del 2002, art. 13, comma 1 quater, dà atto della sussistenza dei presupposti per il versamento da parte ricorrente dell’ulteriore importo a titolo di contributo unificato pari a quello dovuto per il ricorso a norma dello stesso art. 13, comma 1 bis.

Così deciso in Roma, il 12 novembre 2015.

Depositato in Cancelleria il 19 gennaio 2016.

MALASANITA’ RESPONSABILITA’ MEDICA ERRORE DIAGNOSTICO O TERAPEUTICO DANNO PAZIENTE

  1. AFFERMA LA CASSAZIONE

  2. Nella elaborazione dei canoni di redazione del quesito di diritto la giurisprudenza di questa Suprema Corte si è chiaramente orientata a ritenere che ognuno dei quesiti formulati per ciascun motivo di ricorso deve consentire l’individuazione del principio di diritto che è alla base del provvedimento impugnato e, correlativamente, del diverso principio la cui auspicata applicazione ad opera della Corte di Cassazione possa condurre ad una decisione di segno diverso: ove tale articolazione logico – giuridica mancasse, il quesito si risolverebbe in un’ astratta petizione di principio, inidonea sia ad evidenziare il nesso tra la fattispecie ed il principio di diritto che si chiede venga affermato, sia ad agevolare la successiva enunciazione di tale principio ad opera della Corte, in funzione nomofilattica. Il quesito non può pertanto consistere in una mera richiesta di accoglimento del motivo o nell’interpello della Corte in ordine alla fondatezza della censura così come illustrata nello svolgimento dello stesso motivo, ma deve costituire la chiave di lettura delle ragioni esposte e porre la medesima Corte in condizione di rispondere ad esso con l’enunciazione di una regula iuris che sia, in quanto tale, suscettibile di ricevere applicazione in casi ulteriori rispetto a quello sottoposto all’esame del giudice che ha pronunciato la sentenza impugnata. Ciò vale a dire che la Corte di legittimità deve poter comprendere dalla lettura del solo quesito, inteso come sintesi logico giuridica della questione, l’errore di diritto asseritamente compiuto dal giudice e quale sia, secondo la prospettazione del ricorrente, la regola da applicare (Cass. S.U. n. 3519/2008 ). Nella fattispecie con il quesito suddetto il ricorrente si è limitato a richiedere se nella fattispecie la corte di merito avesse applicato il principio di diritto fissato dalle S.U. con sentenza n. 13533/2001.

  3. 2.2.Quanto alla doglianza relativa al vizio motivazionale, essa è inconferente poiché la sentenza impugnata non pone in dubbio che vi sia stato un errore istopatologico presso l’Istituto X. e, quindi sotto questo profilo non pone in dubbio l’inadempimento lamentato, ma ritiene che sia rimasto accertato che esso non ha prodotto il danno lamentato dagli appellanti. Non vi quindi questione in merito alla prova dell’inadempimento, poiché la domanda non è stata rigettata per l’esatto adempimento l’obbligazione sanitaria dovuta, ma perché, pur essendo essa esistente, essa era eziologicamente “indifferente” in relazione al danno subito.

  4. Con il secondo motivo di ricorso il ricorrente lamenta la violazione dell’art. 360 n. 3 c.p.c., inosservanza ed erronea applicazione degli artt. 40, 41 589 c.p.c., e dell’art. 2236 c.c., nonché ai sensi dell’art. 360 n. 4 c.p.c., degli artt. 132, 112, 116 c.p.c., nonché ai sensi dell’art. 360 n. 5 c.p.c., il vizio di motivazione relativamente all’esclusione del rapporto causale tra la condotta dell’imputata B. e l’aggravamento della malattia a carico della G.

  5. Segnatamente il ricorrente lamenta che la sentenza impugnata erroneamente ed in contrasto con quanto affermato in sede scientifica ha ritenuto che nella fattispecie non vi fosse nesso causale tra l’errore nella diagnosi istopatologica della B. e l’evento dannoso; che se fosse stata diagnosticata tempestivamente tale patologia neoplastica ed a seguito dell’intervento non si fosse adottata la teoria attendista del follow-up, ma quella chemioterapia, ciò avrebbe comportato, se non un diverso exitus, quanto meno un allungamento della vita della sig.ra G. ed un miglioramento della stessa nella fase terminale; che tutto ciò va valutato alla luce del principio probatorio “del più probabile che non”; che il secondo intervento fu effettuato quando ormai la G. era completamente defedata; che, in presenza di dette cure chemioterapiche, la morte si sarebbe verificata in epoca significativamente posteriore; che l’omessa corretta diagnosi di neoplasia aveva comportato danno della perdita di chance di vivere alcune settimane o alcuni mesi in più rispetto a quelli poi effettivamente vissuti.

  1. Cassazione Civile – (errore o ritardo diagnostico: attenuazione della prova della perdita di chance)

Cassazione Civile – Sez. III – Sent. n. 12961 del 14.06.2011 Svolgimento del processo

Con atto di citazione notificato il 18 gennaio 2001 la sig.ra G.M. esponeva di essere stata sottoposta in data X., presso l’Istituto Clinico X. , ad un intervento chirurgico di lobectomia sinistra a seguito di alcuni accertamenti da cui era emersa una calcolosi della intraepatica di sinistra; che in data X. , presso la medesima struttura, era stato eseguito un esame istopatologico, il cui referto, a firma del prof. Ro.Ma., non indicava l’eventualità di una patologia tumorale ; che peraltro successivi accertamenti il X. avevano individuato la presenza di metastasi ed avevano portato a riconoscere nei medesimi reperti istologici un cistadenocarcinoma epatico e comunque la presenza di “atipie cellulari suggestive di malignità”. L’attrice lamentava che dal grave errore diagnostico compiuto presso l’Istituto X. era derivata la mancata identificazione della neoplasia e di conseguenza la mancata adozione di provvedimenti specifici terapeutici, con miglioramento della qualità e della durata della vita e rallentamento della malattia. La sig.ra G.M. conveniva in giudizio l’Istituto Clinico X. e il prof. Ma.Ro. per ottenerne la condanna in solido al risarcimento di tutti i danni (patrimoniali, morali e a carattere biologico) subiti in conseguenza, del dedotto errore diagnostico, oltre interessi e rivalutazione monetaria.

I convenuti si costituivano ed il prof. Ro. chiedeva inoltre, e otteneva, di chiamare in giudizio la Dott.ssa B.M.P., sul rilievo che era stata quest’ultima ad eseguire l’esame istologico.
Deceduta l’attrice, intervenivano nel giudizio il marito e i figli, R.G., D. e L., i quali, con memoria ex art 183 c.p.c., estendevano alla terza chiamata Dott.ssa B., che chiedeva anche il rigetto o l’inammissibilità della chiamata. Veniva disposta nel giudizio di appello una nuova c.t.u. collegiale, affidata, a specialisti in medicina legale e in anatomia patologica. Con sentenza del tribunale di Milano del 10.5.2005 il tribunale dichiarava l’estinzione del giudizio tra R.D. e L. , contro i convenuti per l’avvenuto trasferimento dell’azione in sede penale, e nel merito rigettava la domanda nei confronti di G..R. . Questi proponeva appello davanti alla corte territoriale di Milano.

Resisteva la L..B. , che proponeva anche appello incidentale. Con sentenza depositata il 27.11.2008, la corte di appello di Milano, rigettava gli appelli.
Riteneva la corte di merito, quanto all’appello principale, che esse andava rigettato, poiché all’esito della seconda consulenza tecnica collegiale, disposta in appello, ed in conformità della risultanze della prima consulenza e di quella resa in sede penale, era emerso che non sussisteva alcun nesso causale tra l’errore istopatologico effettuato dalla chiamata B. e l’evento dannoso, nel senso che, ove pure fosse stato tempestivamente nel gennaio 1998 effettuata una diagnosi di neoplasia o un sospetto diagnostico in questo senso, l’intervento chirurgico non sarebbe stato diverso (dovendosi sempre procedere. ad una lobectomia epatica sinistra radicale) né avrebbe dovuto avere, una maggiore capacità demolitoria; che allo stesso modo, non ne sarebbe seguita l’indicazione di alcun trattamento radio o chemioterapico, entrambi non indicati nel particolare tipo di neoplasia; che era certo, tuttavia, che la prognosi quoad vitam della paziente non sarebbe significativamente evoluta in melius e ciò a fronte della severità della patologia neoplastica (colangiocarcinoma) e della carenza di opportunità terapeutiche sicuramente efficaci, sia verso la malattia al momento della sua insorgenza (al di là della opzione chirurgica comunque adeguatamente utilizzata) che in caso di comparsa di recidiva metastatica. Ritiene la sentenza di appello, aderendo alle conclusioni della c.t.u., che la condotta dei sanitari, oggetto del presente giudizio, deve “essere ritenuta indifferente sotto il profilo del rapporto di causalità rispetto all’invalidità ed alla successiva morte di M.G.”.

Avverso questa sentenza ha proposto ricorso per cassazione R.G..
Resiste con controricorso la dr.sa P.B., che ha proposto anche ricorso incidentale, al quale ha resistito il ricorrente con controricorso. La B. ed il R.G. hanno presentato memorie.

Motivi della decisione

1. Con il primo motivo di ricorso il ricorrente lamenta, ai sensi dell’art. 360 n. 3 c.p.c., l’inosservanza e l’erronea applicazione degli artt. 1218, 1321, 1382, 1453, 1460 e 2697 c.c., nonché ai sensi dell’art. 360 n. 5, la mancanza e contraddittorietà di motivazione su punti decisivi della controversia, in ordine alle responsabilità di natura contrattuale dedotte con l’azione svolta attraverso l’allegazione dell’inadempimento ad esse correlate. Tale motivo si conclude con il seguente quesito, a norma dell’art. 366 bis c.p.c.: “dica la corte: se risulti applicato al caso di specie l’insegnamento di codesta S.C. a S.U., del quale alla sentenza n. 13533/2001, in tema di prova dell’inadempimento di una obbligazione, secondo cui il creditore che agisca per il risarcimento del danno deve soltanto provare la fonte (negoziale o legale) del suo diritto ed il relativo termine di scadenza, limitandosi alla mera allegazione della circostanza dell’inadempimento della controparte, mentre il debitore convenuto è gravato dell’onere della prova del fatto estintivo dell’altrui pretesa, costituito dall’avvenuto adempimento, talché il creditore non ha onere di dimostrazione che adempimento non vi sia stato, essendo sufficiente che egli si limiti a tale allegazione, in applicazione del principio della riferibilità o vicinanza della prova, talché essa resti caricata, in capo al soggetto nella cui sfera è prodotto l’inadempimento e che è quindi in possesso degli elementi utili per paralizzare la pretesa del creditore stesso, dimostrando eventualmente l’avvenuto adempimento: tanto anche in quanto dedotto l’inesatto adempimento, sia per mancata osservanza di doveri accessori o dell’obbligo di diligenza”. 2.1.Ritiene questa Corte che il suddetto motivo è inammissibile. Quanto alla censura proposta ex art. 360 n. 3 c.p.c., il motivo non presenta un quesito di diritto adeguato al disposto di cui all’art. 366 bis, applicabile ratione temporis al ricorso in esame.

Nella elaborazione dei canoni di redazione del quesito di diritto la giurisprudenza di questa Suprema Corte si è chiaramente orientata a ritenere che ognuno dei quesiti formulati per ciascun motivo di ricorso deve consentire l’individuazione del principio di diritto che è alla base del provvedimento impugnato e, correlativamente, del diverso principio la cui auspicata applicazione ad opera della Corte di Cassazione possa condurre ad una decisione di segno diverso: ove tale articolazione logico – giuridica mancasse, il quesito si risolverebbe in un’ astratta petizione di principio, inidonea sia ad evidenziare il nesso tra la fattispecie ed il principio di diritto che si chiede venga affermato, sia ad agevolare la successiva enunciazione di tale principio ad opera della Corte, in funzione nomofilattica. Il quesito non può pertanto consistere in una mera richiesta di accoglimento del motivo o nell’interpello della Corte in ordine alla fondatezza della censura così come illustrata nello svolgimento dello stesso motivo, ma deve costituire la chiave di lettura delle ragioni esposte e porre la medesima Corte in condizione di rispondere ad esso con l’enunciazione di una regula iuris che sia, in quanto tale, suscettibile di ricevere applicazione in casi ulteriori rispetto a quello sottoposto all’esame del giudice che ha pronunciato la sentenza impugnata. Ciò vale a dire che la Corte di legittimità deve poter comprendere dalla lettura del solo quesito, inteso come sintesi logico giuridica della questione, l’errore di diritto asseritamente compiuto dal giudice e quale sia, secondo la prospettazione del ricorrente, la regola da applicare (Cass. S.U. n. 3519/2008 ). Nella fattispecie con il quesito suddetto il ricorrente si è limitato a richiedere se nella fattispecie la corte di merito avesse applicato il principio di diritto fissato dalle S.U. con sentenza n. 13533/2001.

2.2.Quanto alla doglianza relativa al vizio motivazionale, essa è inconferente poiché la sentenza impugnata non pone in dubbio che vi sia stato un errore istopatologico presso l’Istituto X. e, quindi sotto questo profilo non pone in dubbio l’inadempimento lamentato, ma ritiene che sia rimasto accertato che esso non ha prodotto il danno lamentato dagli appellanti. Non vi quindi questione in merito alla prova dell’inadempimento, poiché la domanda non è stata rigettata per l’esatto adempimento l’obbligazione sanitaria dovuta, ma perché, pur essendo essa esistente, essa era eziologicamente “indifferente” in relazione al danno subito.

3. Con il secondo motivo di ricorso il ricorrente lamenta la violazione dell’art. 360 n. 3 c.p.c., inosservanza ed erronea applicazione degli artt. 40, 41 589 c.p.c., e dell’art. 2236 c.c., nonché ai sensi dell’art. 360 n. 4 c.p.c., degli artt. 132, 112, 116 c.p.c., nonché ai sensi dell’art. 360 n. 5 c.p.c., il vizio di motivazione relativamente all’esclusione del rapporto causale tra la condotta dell’imputata B. e l’aggravamento della malattia a carico della G.

Segnatamente il ricorrente lamenta che la sentenza impugnata erroneamente ed in contrasto con quanto affermato in sede scientifica ha ritenuto che nella fattispecie non vi fosse nesso causale tra l’errore nella diagnosi istopatologica della B. e l’evento dannoso; che se fosse stata diagnosticata tempestivamente tale patologia neoplastica ed a seguito dell’intervento non si fosse adottata la teoria attendista del follow-up, ma quella chemioterapia, ciò avrebbe comportato, se non un diverso exitus, quanto meno un allungamento della vita della sig.ra G. ed un miglioramento della stessa nella fase terminale; che tutto ciò va valutato alla luce del principio probatorio “del più probabile che non”; che il secondo intervento fu effettuato quando ormai la G. era completamente defedata; che, in presenza di dette cure chemioterapiche, la morte si sarebbe verificata in epoca significativamente posteriore; che l’omessa corretta diagnosi di neoplasia aveva comportato danno della perdita di chance di vivere alcune settimane o alcuni mesi in più rispetto a quelli poi effettivamente vissuti.

4.1. Il motivo è infondato.
Non risultano anzitutto violate le norme di diritto, a cui si riporta il ricorrente.
Va poi premesso che, anche in tema di risarcimento del danno patrimoniale da inadempimento, non è l’inadempimento in sé che è oggetto di risarcimento, ma il danno conseguente.
Ciò comporta che deve essere in concreto fornita la dimostrazione dell’esistenza del pregiudizio lamentato e il diretto nesso causale dall’inadempimento (Cass. 20/11/2007, n. 24140 Cass. 15/05/2007, n. 11189; Cass. 10/01/2007, n. 238; Cass. 04/07/2006, n. 15274).
4.2. Mentre sul creditore della prestazione non grava l’onere della prova dell’inadempimento, dovendo il debitore provare – a fronte dell’allegazione di inadempimento del creditore – che egli ha esattamente adempiuto, giusto quanto si ricava dalla struttura dell’art. 1453 c.c. (Cass. S.u. n. 13533/2001), invece la prova del danno lamentato e del nesso causale tra lo stesso e l’inadempimento, così allegato, grava sull’attore secondo i principi generali di cui all’art. 2697 c.c..
4.3. L’inadempimento del professionista (consistente anche nell’errore o omissione di diagnosi) :in relazione alla propria obbligazione, e la conseguente responsabilità dell’ente presso il quale egli presta la propria opera, deve essere valutato alla stregua del dovere di diligenza particolarmente qualificato inerente lo svolgimento della sua attività professionale; sicché è configurabile un nesso causale tra il suo comportamento, anche omissivo, ed il pregiudizio subito da un paziente qualora, attraverso un criterio necessariamente probabilistico, si ritenga che l’opera del professionista, se correttamente e prontamente svolta, avrebbe avuto serie ed apprezzabili possibilità di evitare il danno verificatosi (Cass. 23/09/2004, n. 19133).
Nella fattispecie la sentenza impugnata ha ritenuto che era accertato l’inadempimento dell’Istituto … costituito dall’errore istopatologico, e quindi della mancata diagnosi della neoplasia alle vie biliari, ma ha escluso che questo errore avesse determinato – sia pure in termini probabilistici – un danno alla paziente, nel senso che lo sviluppo neoplastico che ella subì ed il successivo exitus non furono influenzati, neppure nella durata della residua vita o nella qualità degradata della stessa, dalla mancata diagnosi precoce della malattia tumorale.

5.1. Per giungere a questa conclusione la corte di merito ha correttamente applicato i principi in tema di nesso causale da condotta omissiva, fissati da questa Corte.
Infatti l’inadempimento ascritto ai convenuti è di carattere omissivo, in quanto consiste nel non avere fornito alla paziente una diagnosi di neoplasia delle vie biliari (integrante appunto la diagnosi esatta).

Ai fini della causalità materiale la giurisprudenza (Cass. Sez. Unite, 11/01/2008, n. 581, 576 ed altre) e la dottrina prevalenti, in applicazione dei principi penalistici, di cui agli artt. 40 e 41 c.p., ritengono che un evento è da considerare causato da un altro se, ferme restando le altre condizioni, il primo non si sarebbe verificato in assenza del secondo (c.d. teoria della condicio sine qua non)., mentre ad un secondo momento va riferita la regola dell’art. 1223 c.c., per il quale il risarcimento deve comprendere le perdite “che siano conseguenza immediata e diretta” del fatto lesivo (c.d. causalità giuridica), per cui esattamente si è dubitato che la norma attenga al nesso causale e non piuttosto alla determinazione del quantum del risarcimento, selezionando le conseguenze dannose risarcibili.

Il rigore del principio dell’equivalenza delle cause, posto dall’art. 41 c.p., in base al quale, se la produzione di un evento dannoso è riferibile a più azioni od omissioni, deve riconoscersi ad ognuna di esse efficienza causale, trova il suo temperamento nel principio di causalità efficiente, desumibile dall’art. 41 c.p., comma 2, in base al quale l’evento dannoso deve essere attribuito esclusivamente all’autore della condotta sopravvenuta, solo se questa condotta risulti tale da rendere irrilevanti le altre cause preesistenti, ponendosi al di fuori delle normali linee di sviluppo della serie causale già in atto (Cass. 19.12.2006, n. 27168; Cass. 8.9.2006, n. 19297; Cass. 10.3.2006, n. 5254; Cass. 15.1.1996, n. 268).

Nel contempo non è sufficiente tale relazione causale per determinare una causalità giuridicamente rilevante, dovendosi, all’interno delle serie causali così determinate, dare rilievo a quelle soltanto che, nel momento in cui si produce l’evento causante non appaiano del tutto inverosimili, ma che si presentino come effetto non del tutto imprevedibile, secondo il principio della c.d. causalità adeguata o quella similare della c.d. regolarità causale (ex multis: Cass. 1.3.2007; n. 4791; Cass. 6.7.2006, n. 15384; Cass. 27.9.2006, n. 21020; Cass. 3.12.2002, n. 17152; Cass. 10.5.2000 n. 5962).

5.2.Nel danno da inadempimento omissivo il giudizio causale assume come termine iniziale la condotta omissiva del comportamento dovuto (Cass. n. 20328 del 2006; Cass. n. 21894 del 2004; Cass. n. 6516 del 2004; Cass. 22/10/2003, n. 15789).
La causalità è tuttavia accertabile attraverso un giudizio ipotetico: l’azione ipotizzata, ma omessa, avrebbe impedito l’evento? In altri termini non può riconoscersi la responsabilità per omissione quando il comportamento omesso, ove anche fosse stato tenuto, non avrebbe comunque impedito l’evento prospettato: la responsabilità non sorge non perché non vi sia stato un comportamento antigiuridico (l’omissione di un comportamento dovuto è di per sé un comportamento antigiuridico e nella responsabilità contrattuale l’inadempimento è comportamento antigiuridico), ma perché quell’omissione non è causa del danno lamentato.
5.3.11 Giudice pertanto è tenuto ad accertare se l’evento sia ricollegabile all’omissione (causalità omissiva) nel senso che esso non si sarebbe verificato se (causalità ipotetica) l’agente avesse posto in essere la condotta doverosa impostagli, con esclusione di fattori alternativi. L’accertamento del rapporto di causalità ipotetica passa attraverso l’enunciato “controfattuale” che pone al posto dell’omissione il comportamento alternativo dovuto, onde verificare se la condotta doverosa avrebbe evitato il danno lamentato dal danneggiato.
5.4.Essendo questi i principi che regolano il procedimento logico – giuridico ai fini della ricostruzione del nesso causale, ciò che muta sostanzialmente tra il processo penale e

quello civile è la regola probatoria, in quanto nel primo vige la regola della prova “oltre il ragionevole dubbio” (cfr. Cass. Pen. S.U. 11 settembre 2002, n. 30328, Franzese), mentre nel secondo vige la regola della preponderanza dell’evidenza o “del più probabile che non”, stante la diversità dei valori in gioco nel processo penale tra accusa e difesa, e l’equivalenza di quelli in gioco nel processo civile tra le due parti contendenti, come rilevato da attenta dottrina che ha esaminato l’identità di tali standars delle prove in tutti gli ordinamenti occidentali, con la predetta differenza tra processo civile e penale (in questo senso Cass. 16.10.2007, n. 21619; Cass. 18.4.2007, n. 9238; 11/05/2009, n. 10741; Cass. 22837 del 2010; Cass. 16123 del 2010).

Detto standard di “certezza probabilistica” in materia civile non può essere ancorato esclusivamente alla determinazione quantitativa – statistica delle frequenze di classi di eventi (c.d. probabilità quantitativa o pascaliana), che potrebbe anche mancare o essere inconferente, ma va verificato riconducendone il grado di fondatezza all’ambito degli elementi di conferma (e nel contempo di esclusione di altri possibili alternativi) disponibili in relazione al caso concreto (c.d. probabilità logica o baconiana). Nello schema generale della probabilità come relazione logica va determinata l’attendibilità dell’ipotesi sulla base dei relativi elementi di conferma (c.d. evidence and inference nei sistemi anglosassoni). Nella fattispecie la sentenza impugnata si è conformata a detti principi.

5.5.Sulla base di accertamenti fattuali (sulla correttezza della cui motivazione ai sensi dell’art. 360 n. 5 c.p.c., si vedrà successivamente) ha ritenuto accertato in punto di fatto che l’inadempimento ascritto, (mancata diagnosi istologica di neoplasia, a seguito dell’intervento effettuato di lobectomia sinistra) non avrebbe né evitato l’exitus finale né avrebbe prolungato apprezzabilmente la vita della sig.ra G. né la stessa sarebbe significativamente evoluta in melius. Pertanto, avendo la corte ritenuto che un’eventuale prognosi più precoce non avrebbe favorito un approccio terapeutico più efficace né avrebbe migliorato la qualità e la durata della vita della paziente, con giudizio contro fattuale ha escluso anche in termini di prevalenza di probabilità che i danni lamentati dai ricorrenti fossero conseguenza della mancata tempestiva e corretta diagnosi tumorale da errore istologico e che essi si sarebbero in ogni caso verificati, trovando causa esclusiva nella malattia neoplastica.

6.1.Ciò comporta che vanno rigettate le censure di violazione di legge avanzate dal ricorrente.
Diverso problema è quello relativo all’esattezza, sotto il profilo motivazionale, di tale ricostruzione fattuale. Questo costituisce il nucleo centrale del ricorso del ricorrente principale il quale appunto lamenta che erroneamente i consulenti prima e la corte concludono che una diagnosi precoce della neoplasia, ed eventualmente una terapia chemioterapia, non avrebbe allungato e migliorato la vita della paziente, pur nell’inevitabilità dell’esito infausto.

6.2.Sennonché tanto integra una censura di vizio motivazionale della sentenza impugnata, pur fatta valere con il secondo motivo di ricorso.
Essa, tuttavia, può avere ingresso in questa sede di sindacato di legittimità negli stretti limiti di cui all’art. 360 n. 5 c.p.c. Sotto questo profilo non vi sono elementi per ritenere che la motivazione della sentenza impugnata sia apparente (o mancante), insufficiente o contraddittoria.

Va, anzitutto, osservato che la sentenza impugnata è giunta alla conclusione di dover rigettare l’appello (e quindi confermare il rigetto della domanda) per mancanza di nesso causale tra la suddetta condotta omissiva ascrivibile ai convenuti e l’evento, sulla base della consulenza collegiale di secondo grado (uno dei consulenti svolgeva la sua attività presso l’Istituto nazionale dei Tumori di Milano e l’altro presso Istituto di Medicina legale di Milano), conforme sul punto a quella di primo grado ed alle conclusioni cui erano giunti i

consulenti del P.M. in sede penale nel procedimento per omicidio colposo a carico della appellata P..B.
I consulenti in sede civile avevano accertato che, ove pure fosse stata nel gennaio 1998 effettuata una diagnosi di neoplasia o un sospetto diagnostico in questo senso, l’intervento chirurgico non sarebbe stato diverso (dovendosi sempre procedere. ad una lobectomia epatica sinistra radicale) ne avrebbe dovuto avere una maggiore capacità demolitoria; allo stesso modo non ne sarebbe seguita l’indicazione di alcun trattamento radio o chemioterapico, entrambi non indicati nel particolare tipo di neoplasia. E, pur concedendosi dai consulenti che, in ipotesi di diagnosi tempestiva, la paziente sarebbe stata sottoposta ad uno stretto regime di follow-up, onde diagnosticare precocemente eventuali recidive, e pur non potendosi escludere la possibilità che la diagnosi di recidiva neoplastica venisse raggiunta con un certo anticipo (anche se gli stessi consulenti tecnici d’ufficio hanno fatto rilevare, in proposito, come ancora – nell’aprile 2000 – sia i marcatori tumorali che la TAC preoperatoria non fossero ancora affatto suggestivi in tal senso ed una diagnosi certa venisse conseguita solo in sede chirurgica), è certo, tuttavia, che la prognosi quoad vitam della paziente non sarebbe significativamente evoluta in melius e ciò a fronte della severità della patologia neoplastica (colangiocarcinoma) e della carenza di opportunità terapeutiche sicuramente efficaci, sia verso la malattia al momento della sua insorgenza (al di là della opzione chirurgica comunque adeguatamente utilizzata) che in caso di comparsa di recidiva metastatica.

6.3.Lei corte di merito ha condiviso le conclusioni dei c.t.u. in merito all’irrilevanza di eseguire un trattamento chemioterapico post-chirurgico in luogo di quella di follow-up, osservando anche che: a)Presso l’Istituto Nazionale dei Tumori la chemioterapia viene prescritta nei pazienti operati radicalmente “soltanto se essi vengono giudicati ad alto rischio di recidiva, cioè quando presentano fattori prognostici oggettivi, che però, nel caso in discussione, la paziente non possedeva posto che in sede di intervento i linfonodi locoregionali venivano descritti come normali; che in nessuna delle varie revisioni istologiche veniva rilevata invasione vascolare o linfatica; che i marcatori tumorali non presentavano valori elevati.

b) Non può ammettersi che “una eventuale diagnosi più precoce avrebbe favorito un approccio terapeutico più efficace” e, soprattutto, non può ammettersi, che quest’ultimo avrebbe migliorato la qualità e la durata della vita della paziente”. c) La condotta dei sanitari, oggetto del presente giudizio, doveva “essere ritenuta indifferente sotto il profilo del rapporto di causalità rispetto all’invalidità ed alla successiva morte di M..G. “.

Ne consegue che nella fattispecie non presenta i lamentati vizi di motivazione l’impugnata sentenza che ha aderito alle conclusioni dei C.T.U. di secondo grado, che hanno ribadito quanto accertato dai consulenti di primo grado e del p.m. in sede penale. A tal fine, ed in relazione alle critiche riformulate dal ricorrente nel ricorso al percorso argomentativo dei consulenti prima e della sentenza poi, va ribadito il principio secondo cui il giudice del merito, quando aderisce alle conclusioni del consulente tecnico che nella relazione abbia tenuto conto, replicandovi, dei rilievi dei consulenti di parte, esaurisce l’obbligo della motivazione con l’indicazione delle fonti del suo convincimento; non è quindi necessario che egli si soffermi sulle contrarie deduzioni dei consulenti di fiducia che, anche se non espressamente confutate, restano implicitamente disattese perché incompatibili con le argomentazioni accolte. Le critiche di parte, che tendano al riesame degli elementi di giudizio già valutati dal consulente tecnico, si risolvono in tal caso in mere allegazioni difensive, che non possono configurare il vizio di motivazione previsto dall’art. 360 n. 5 c.p.c. (Cass. 03/04/2007, n. 8355). Nella fattispecie la seconda consulenza è stata disposta in sede di appello proprio perché tenesse conto delle varie critiche alla consulenza di primo grado svolte dai c.t. di parte e dallo stesso appellante.

7.1. Infondata è anche la censura con cui il ricorrente lamenta che non sia stata valutato il danno sotto il profilo di perdita di chance, come possibilità che la vita fosse allungata e migliorata in presenza della chemioterapia.
Va condiviso il principio già affermato da questa corte, secondo cui in tema di danno alla persona, conseguente a responsabilità medica, integra l’esistenza di un danno risarcibile alla persona l’omissione della diagnosi di un processo morboso terminale, allorché abbia determinato la tardiva esecuzione di un intervento chirurgico, che normalmente sia da praticare per evitare che l’esito definitivo del processo morboso si verifichi anzitempo, prima del suo normale decorso, e risulti inoltre che, per effetto del ritardo, sia andata perduta dal paziente la “chance” di conservare, durante quel decorso, una migliore qualità della vita nonché la “chance” di vivere alcune settimane od alcuni mesi in più, rispetto a quelli poi effettivamente vissuti (Cass. 18/09/2008, n. 23846).

Ciò comporta che, quando sia stata fornita la dimostrazione, anche in via presuntiva e di calcolo probabilistico, dell’esistenza di una chance di consecuzione di un vantaggio in relazione ad una determinata situazione giuridica, la perdita di tale chance è risarcibile come danno alla situazione giuridica di cui trattasi indipendentemente dalla dimostrazione che la concreta utilizzazione della chance avrebbe presuntivamente o probabilmente determinato la consecuzione del vantaggio, essendo sufficiente anche la sola possibilità di tale consecuzione. La idoneità della chance a determinare presuntivamente o probabilmente ovvero solo possibilmente la detta consecuzione è, viceversa, rilevante, soltanto ai fini della concreta individuazione e quantificazione del danno, da effettuarsi eventualmente in via equitativa, posto che nel primo caso il valore della chance è certamente maggiore che nel secondo e, quindi, lo è il danno per la sua perdita, che, del resto, in presenza di una possibilità potrà anche essere escluso, all’esito di una valutazione in concreto della prossimità della chance rispetto alla consecuzione del risultato e della sua idoneità ad assicurarla.

7.2. Nella fattispecie la questione in termini di perdita di chance, inteso come risultato utile possibile, va ritenuta non affetta da inammissibilità, conseguente alla novità della stessa in questa sede di legittimità.
Infatti può superarsi la tesi secondo cui esito positivo probabile e possibilità di tale esito costituiscano oggetto di pretese risarcitorie diverse ed accedere ad un risultato per cui probabilità di esito favorevole dell’intervento medico e la sua sola possibilità non siano che gradazioni di una stessa affermazione di pregiudizio, risentito a causa dell’omissione colposa del comportamento dovuto.

Ciò comporta optare, nelle situazioni caratterizzate dal più probabile che non, ma anche da una non eliminabile porzione di incertezza, per una applicazione generalizzata degli esiti della tecnica risarcitoria della chance e quindi nel senso di distribuire il peso del danno tra le parti in misura proporzionale all’apporto causale della colpa e dei fattori di rischio presenti nel paziente (cfr. Cass. 16.1.2009, n. 975).

Ritenuta la richiesta del risarcimento del danno da perdita di chance come riduzione dell’originaria domanda di risarcimento dell’intero pregiudizio assunto, da una parte essa non determina una mutatio libelli e dall’altra tale riduzione può essere effettuata direttamente anche dal giudice, pur in difetto di esplicita richiesta della parte in tal senso riduttiva (cfr. Cass. 21/02/2007, n. 4003).

7.2.Sennonché nella fattispecie la corte ha escluso sulla base delle conclusioni dei vari consulenti tecnici, che la tempestiva diagnosi tumorale abbia comportato con l’apprestamento di una terapia diversa da quella del follow-up e segnatamente quella chemioterapica, la possibilità per la sig.ra G. di avere un qualche miglioramento apprezzabile di durata o qualità della vita. Con ciò è esclusa in fatto l’avvenuta perdita di chance.

8. Con il terzo motivo di ricorso il ricorrente lamenta ai sensi dell’art. 360 n. 5 c.p.c., la violazione degli artt. 112, 113, 115, 116 c.p.c., per omessa motivazione sul punto relativo all’esclusione della colpa nella condotta del medico.

9. Il motivo è inammissibile.
Infatti la domanda (e quindi l’appello) è stato rigettato per mancanza di nesso causale tra la condotta omissiva e l’evento e non per difetto dell’elemento psicologico colposo dalla dr. B.P. , nell’esecuzione dell’esame e diagnosi istologica. La consolidata giurisprudenza di questa Corte ha, infatti, statuito che la proposizione, con il ricorso per cassazione, di censure prive di specifiche attinenze al “decisum” della sentenza impugnata è assimilabile alla mancata enunciazione dei motivi richiesti dall’art. 366 c.p.c., n. 4, con conseguente inammissibilità del ricorso, rilevabile anche d’ufficio (ex multis, Cass. 07/11/2005, n. 21490; Cass. 24/02/2004, n. 3612; Cass. 23/05/2001, n. 7C46). L’inconferenza del motivo comporta che l’eventuale accoglimento della censura risulta comunque privo di rilevanza nella fattispecie, in quanto inidoneo a risolvere la questione decisa con la sentenza impugnata (Cass. Sez. Unite, 12/05/2008, n.11650).
10. Con il ricorso incidentale la ricorrente P..B. lamenta la violazione e falsa applicazione degli artt. 116, 106, 167, 269 c.p.c. e la tardività ed inammissibilità dell’estensione del contraddittorio da parte degli eredi dell’attrice nei confronti della chiamata dr. B.
Secondo la ricorrente incidentale nel caso in cui il convenuto chiami in causa un terzo (come nella fattispecie è avvenuto nei suoi riguardi), senza domandare direttamente la condanna di questi nei confronti dell’attore, tale domanda può essere qualificata di garanzia impropria, per cui l’estensione del contraddittorio che l’attore faccia per provocare la condanna del terzo direttamente nei suoi confronti nella memoria ex art. 183 c.p.c., va considerata tardiva.

11. Il motivo è infondato.
Allorquando — come nella specie — il convenuto chiami in causa un terzo, assumendo che questi, e non lui, è il soggetto tenuto a rispondere della pretesa dell’attore, la domanda di quest’ultimo, amene in mancanza di espressa istanza, si intende automaticamente estesa al terzo in quanto si tratta di individuare il vero responsabile, nel quadro di un rapporto oggettivamente unico; con l’effetto del determinarsi di un ampliamento della controversia originaria, sia in senso oggettivo – perché la nuova obbligazione dedotta dal convenuto viene ad inserirsi nel tema della controversia, in via alternativa con quella che l’attore ha assunto a caricò del convenuto — sia in senso soggettivo, perché il terzo chiamato in causa diventa un’altra parte di quella controversia e viene a trovarsi con il convenuto in una situazione tipica di litisconsorzio alternativo (cfr. ex plurimis, Cass. 14.3.2008, n. 6883; 21.3. 2003, n. 4145).

12. I ricorsi vanno pertanto rigettati. Stante la reciproca soccombenza va disposta la compensazione delle spese processuali di entrambe le difese.
P .Q.M.
Riunisce i ricorsi e li rigetta. Compensa le spese del giudizio di cassazione

Per quanto concerne la responsabilità della struttura sanitaria nei confronti del paziente è irrilevante che si tratti di una casa di cura privata o di un ospedale pubblico in quanto sostanzialmente equivalenti sono a livello normativo gli obblighi dei due tipi di strutture verso il fruitore dei servizi, ed anche nella giurisprudenza si riscontra una equiparazione completa della struttura privata a quella pubblica quanto al regime della responsabilità civile anche in considerazione del fatto che si tratta di violazioni che incidono sul bene della salute, tutelato quale diritto fondamentale dalla Costituzione, senza possibilità di limitazioni di responsabilità o differenze risarcitorie a seconda della diversa natura, pubblica o privata, della struttura sanitaria (Cass. 25.2.2005, n. 4058).

Questa Corte ha costantemente inquadrato la responsabilità della struttura sanitaria nella responsabilità contrattuale, sul rilievo che l’accettazione del paziente in ospedale, ai fini del ricovero o di una visita ambulatoriale, comporta la conclusione di un contratto (Cass. n. 1698 del 2006; Cass. n. 9085 del 2006; Cass. 28.5.2004, n. 10297; Cass. 11 marzo 2002, n. 3492; 14 luglio 2003, n. 11001; Cass. 21 luglio 2003, n. 11316).

A sua volta anche l’obbligazione del medico dipendente dalla struttura sanitaria nei confronti del paziente, ancorché non fondata sul contratto, ma sul “contatto sociale”, ha natura contrattuale (Cass. 22 dicembre 1999, n. 589; Cass. 29.9.2004, n. 19564; Cass. 21.6.2004, n. 11488; Cass. n. 9085 del 2006).

 

 

 

A)  In tema di responsabilità contrattuale della struttura sanitaria e di responsabilità professionale da contatto sociale del medico, ai fini del riparto dell’onere probatorio, l’attore, paziente danneggiato, deve limitarsi a provare il contratto (o il contatto sociale) e l’aggravamento della patologia o l’insorgenza di un’affezione ed allegare l’inadempimento del debitore, astrattamente idoneo a provocare il danno lamentato.

B)   Competerà al debitore dimostrare o che tale inadempimento non vi è stato ovvero che, pur esistendo, esso non è stato eziologicamente rilevante.

 

 

 

B) I verbali della Commissione medico-ospedaliera di cui all’art. 4 della L n. 210/1992 fanno prova, ex art. 2700 c.c., dei fatti che la commissione attesta essere avvenuti in sua presenza, o essere stati dalla stessa compiuti, mentre le valutazioni, le diagnosi o comunque le manifestazioni di scienza o di opinione in essi contenute costituiscono materiale indiziario soggetto al libero apprezzamento del giudice, il quale può valutarne l’importanza ai fini della prova, ma non può mai attribuire a loro il valore di vero e proprio accertamento.

SUPREMA CORTE DI CASSAZIONE

SEZIONI UNITE CIVILI

Sentenza 11 gennaio 2008, n. 577

(Pres. Carbone – est. Segreto)

Motivi della decisione

1. La causa è stata rimessa alle Sezioni Unite, presentando questioni di massima di particolare importanza relative: alla responsabilità della struttura sanitaria nei confronti del paziente; alla ripartizione dell’onere probatorio in materia di responsabilità medica.

Con l’unico motivo di ricorso il ricorrente lamenta la violazione e falsa applicazione dell’art. 2697 cc., la violazione degli artt. 113 e 115 c.p.c. ed il vizio di motivazione, a norma degli art. 360 n. 3 e 5 c.p.c.

Assume il ricorrente che erratamente la corte di appello non ha preso in esame la documentazione prodotta in appello e relativa agli accertamenti sanitari effettuati nel maggio N., da cui risultava che non era affetto da epatite.

Lamenta poi il ricorrente che erratamente la sentenza impugnata ha ritenuto che fosse onere di esso attore provare il nesso causale tra emotrasfusione e l’epatite C di cui soffriva, nonché provare che esso attore non fosse già portatore di tale malattia al momento del ricovero. 2.11 motivo va accolto nei termini che seguono.

E’ infondata la censura secondo cui erratamente il giudice di appello non ha tenuto conto della documentazione sanitaria esibita in grado di appello e relativa al suo stato di salute precedentemente al ricovero, trattandosi di prove precostituite.

Come queste S.U. hanno già statuito, nel rito ordinario, con riguardo alla produzione di nuovi documenti in grado di appello, l’art. 345 c.p.c, terzo comma, va interpretato nel senso che esso fissa sul piano generale il principio della inammissibilità di mezzi di prova “nuovi” – la cui ammissione, cioè, non sia stata richiesta in precedenza – e, quindi, anche delle produzioni documentali, indicando nello stesso tempo i limiti di tale regola, con il porre in via alternativa i requisiti che tali documenti, al pari degli altri mezzi di prova, devono presentare per poter trovare ingresso in sede di gravame (sempre che essi siano prodotti, a pena di decadenza, mediante specifica indicazione degli stessi nell’atto introduttivo del giudizio di secondo grado, a meno che la loro formazione non sia successiva e la loro produzione non sia stata resa necessaria in ragione dello sviluppo assunto dal processo): requisiti consistenti nella dimostrazione che le parti non abbiano potuto proporli prima per cause a esse non imputabili, ovvero nel convincimento del giudice della indispensabilità degli stessi per la decisione. Peraltro, nel rito ordinario, risultando il ruolo del giudice nell’impulso del processo meno incisivo che nel rito del lavoro, l’ammissione di nuovi mezzi di prova ritenuti indispensabili non può comunque prescindere dalla richiesta delle parti (Cass. Sez. Unite, 20/04/2005, n. 8203).

3.1. Sono invece fondate le altre censure sollevate nel motivo di ricorso.

Per quanto concerne la responsabilità della struttura sanitaria nei confronti del paziente è irrilevante che si tratti di una casa di cura privata o di un ospedale pubblico in quanto sostanzialmente equivalenti sono a livello normativo gli obblighi dei due tipi di strutture verso il fruitore dei servizi, ed anche nella giurisprudenza si riscontra una equiparazione completa della struttura privata a quella pubblica quanto al regime della responsabilità civile anche in considerazione del fatto che si tratta di violazioni che incidono sul bene della salute, tutelato quale diritto fondamentale dalla Costituzione, senza possibilità di limitazioni di responsabilità o differenze risarcitorie a seconda della diversa natura, pubblica o privata, della struttura sanitaria (Cass. 25.2.2005, n. 4058).

Questa Corte ha costantemente inquadrato la responsabilità della struttura sanitaria nella responsabilità contrattuale, sul rilievo che l’accettazione del paziente in ospedale, ai fini del ricovero o di una visita ambulatoriale, comporta la conclusione di un contratto (Cass. n. 1698 del 2006; Cass. n. 9085 del 2006; Cass. 28.5.2004, n. 10297; Cass. 11 marzo 2002, n. 3492; 14 luglio 2003, n. 11001; Cass. 21 luglio 2003, n. 11316).

A sua volta anche l’obbligazione del medico dipendente dalla struttura sanitaria nei confronti del paziente, ancorché non fondata sul contratto, ma sul “contatto sociale”, ha natura contrattuale (Cass. 22 dicembre 1999, n. 589; Cass. 29.9.2004, n. 19564; Cass. 21.6.2004, n. 11488; Cass. n. 9085 del 2006).

3.2. Per diverso tempo tale legame contrattuale è stato interpretato e disciplinato sulla base dell’applicazione analogica al rapporto paziente-struttura delle norme in materia di contratto di prestazione d’opera intellettuale vigenti nel rapporto medico-paziente, con il conseguente e riduttivo appiattimento della responsabilità della struttura su quella del medico. Da ciò derivava che il presupposto per l’affermazione della responsabilità contrattuale della struttura fosse l’accertamento di un comportamento colposo del medico operante presso la stessa.

Più recentemente, invece, dalla giurisprudenza il suddetto rapporto è stato riconsiderato in termini autonomi dal rapporto paziente-medico, e riqualificato come un autonomo ed atipico contratto a prestazioni corrispettive (da taluni definito contratto di spedalità, da altri contratto di assistenza sanitaria) al quale si applicano le regole ordinarie sull’inadempimento fissate dall’art. 1218 c.c..

Da ciò consegue l’apertura a forme di responsabilità autonome dell’ente, che prescindono dall’accertamento di una condotta negligente dei singoli operatori, e trovano invece la propria fonte nell’inadempimento delle obbligazioni direttamente riferibili all’ente. Questo percorso interpretativo, anticipato dalla giurisprudenza di merito, ha trovato conferma in una sentenza di queste Sezioni Unite (1.7.2002, n. 9556, seguita poi da altre delle sezioni semplici, Cass. n. 571 del 2005; Cass. n. 1698 del 2006) che si è espressa in favore di una lettura del rapporto tra paziente e struttura (anche in quel caso, privata) che valorizzi la complessità e l’atipicità del legame che si instaura, che va ben oltre la fornitura di prestazioni alberghiere, comprendendo anche la messa a disposizione di personale medico ausiliario, paramedico, l’apprestamento di medicinali e di tutte le attrezzature necessarie anche per eventuali complicazioni. In virtù del contratto, la struttura deve quindi fornire al paziente una prestazione assai articolata, definita genericamente di “assistenza sanitaria”, che ingloba al suo interno, oltre alla prestazione principale medica, anche una serie di obblighi cd. di protezione ed accessori.

3.3. Così ricondotta la responsabilità della struttura ad un autonomo contratto (di spedalità), la sua responsabilità per inadempimento si muove sulle linee tracciate dall’art. 1218 c.c., e, per quanto concerne le obbligazioni mediche che essa svolge per il tramite dei medici propri ausiliari, l’individuazione del fondamento di responsabilità dell’ente nell’inadempimento di obblighi propri della struttura consente quindi di abbandonare il richiamo, alquanto artificioso, alla disciplina del contratto d’opera professionale e di fondare semmai la responsabilità dell’ente per fatto del dipendente sulla base dell’art. 1228 c.c..

3.4. Questa ricostruzione del rapporto struttura – paziente va condivisa e confermata.

Ciò comporta che si può avere una responsabilità contrattuale della struttura verso il paziente danneggiato non solo per il fatto del personale medico dipendente, ma anche del personale ausiliario, nonché della struttura stessa (insufficiente o inidonea organizzazione).

Dalla ricostruzione in termini autonomi del rapporto struttura-paziente rispetto al rapporto paziente-medico, discendono importanti conseguenze sul piano della affermazione di responsabilità in primo luogo, ed anche sul piano della ripartizione e del contenuto degli oneri probatori. Infatti, sul piano della responsabilità, ove si ritenga sussistente un contratto di spedalità tra clinica e paziente, la responsabilità della clinica prescinde dalla responsabilità o dall’eventuale mancanza di responsabilità del medico in ordine all’esito infausto di un intervento o al sorgere di un danno che, come nel caso di specie, non ha connessione diretta con l’esito dell’intervento chirurgico.

Non assume, in particolare, più rilevanza, ai fini della individuazione della natura della responsabilità della struttura sanitaria se il paziente si sia rivolto direttamente ad una struttura sanitaria del SSN, o convenzionata, oppure ad una struttura privata o se, invece, si sia rivolto ad un medico di fiducia che ha effettuato l’intervento presso una struttura privata. In tutti i predetti casi è ipotizzabile la responsabilità contrattuale dell’Ente.

4.1. Inquadrata nell’ambito contrattuale la responsabilità della struttura sanitaria e del medico, nel rapporto con il paziente, il problema del riparto dell’onere probatorio deve seguire i criteri fissati in materia contrattuale, alla luce del principio enunciato in termini generali dalle Sezioni Unite di questa Corte con la sentenza 30 ottobre 2001, n. 13533, in tema di onere della prova dell’inadempimento e dell’inesatto adempimento.

Le Sezioni Unite, nel risolvere un contrasto di giurisprudenza tra le sezioni semplici, hanno enunciato il principio – condiviso da questo Collegio – secondo cui il creditore che agisce per la risoluzione contrattuale, per il risarcimento del danno, ovvero per l’adempimento deve dare la prova della fonte negoziale o legale del suo diritto, limitandosi alla mera allegazione della circostanza dell’inadempimento della controparte, mentre il debitore convenuto è gravato dell’onere della prova del fatto estintivo, costituito dall’avvenuto adempimento.

Analogo principio è stato enunciato con riguardo all’inesatto adempimento, rilevando che al creditore istante è sufficiente la mera allegazione dell’inesattezza dell’adempimento (per violazione di doveri accessori, come quello di informazione, ovvero per mancata osservanza dell’obbligo di diligenza, o per difformità quantitative o qualitative dei beni), gravando ancora una volta sul debitore l’onere di dimostrare l’avvenuto, esatto adempimento.

4.2. La giurisprudenza delle sezioni semplici di questa Corte, applicando questo principio all’onere della prova nelle cause di responsabilità professionale del medico ha ritenuto che gravasse sull’attore (paziente danneggiato che agisce in giudizio deducendo l’inesatto adempimento della prestazione sanitaria) oltre alla prova del contratto, anche quella dell’aggravamento della situazione patologica o l’insorgenza di nuove patologie nonché la prova del nesso di causalità tra l’azione o l’omissione del debitore e tale evento dannoso, allegando il solo inadempimento del sanitario. Resta a carico del debitore l’onere di provare l’esatto adempimento, cioè di aver tenuto un comportamento diligente (Cass. n. 12362 del 2006; Cass. 11.11.2005, n. 22894; Cass. 28.5.2004, n. 10297; Cass. 3.8.2004, n. 14812).

4.3. Il punto relativo alla prova del nesso di causalità non può essere condiviso, nei termini in cui è stato enunciato, poiché esso risente implicitamente della distinzione tra obbligazioni di mezzi ed obbligazioni di risultato, che se può avere una funzione descrittiva, è dogmaticamente superata, quanto meno in tema di riparto dell’onere probatorio dalla predetta sentenza delle S.U. n. 13533/2001 (vedasi anche S.U. 28.7.2005, n. 15781).

5.1. La dottrina ha assunto posizioni critiche sull’utilizzo della distinzione tra obbligazioni di mezzi e di risultato, la quale, ancorché operante soltanto all’interno della categoria delle obbligazioni di fare (a differenza che in Francia dove rappresenta una summa divisio valida per tutte le obbligazioni), ha originato contrasti sia in ordine all’oggetto o contenuto dell’obbligazione, sia in relazione all’onere della prova e, quindi, in definitiva, allo stesso fondamento della responsabilità del professionista.

Come insegna la definizione tradizionale, nelle obbligazioni di mezzi la prestazione dovuta prescinde da un particolare esito positivo dell’attività del debitore, che adempie esattamente ove svolga l’attività richiesta nel modo dovuto.

In tali obbligazioni è il comportamento del debitore ad essere in obbligazione, nel senso che la diligenza è tendenzialmente considerata quale criterio determinativo del contenuto del vincolo, con l’ulteriore corollario che il risultato è caratterizzato dall’aleatorietà, perché dipende, oltre che dal comportamento del debitore, da altri fattori esterni oggettivi o soggettivi.

Nelle obbligazioni di risultato, invece, ciò che importa è il conseguimento del risultato stesso, essendo indifferente il mezzo utilizzato per raggiungerlo. La diligenza opera solo come parametro, ovvero come criterio di controllo e valutazione del comportamento del debitore: in altri termini, è il risultato cui mira il creditore, e non il comportamento, ad essere direttamente in obbligazione.

5.2. Tale impostazione non è immune da profili problematici, specialmente se applicata proprio alle ipotesi di prestazione d’opera intellettuale, in considerazione della struttura stessa del rapporto obbligatorio e tenendo conto, altresì, che un risultato è dovuto in tutte le obbligazioni.

In realtà, in ogni obbligazione si richiede la compresenza sia del comportamento del debitore che del risultato, anche se in proporzione variabile, sicché molti Autori criticano la distinzione poiché in ciascuna obbligazione assumono rilievo così il risultato pratico da raggiungere attraverso il vincolo, come l’impegno che il debitore deve porre per ottenerlo.

5.3. Dalla casistica giurisprudenziale emergono spunti interessanti in ordine alla dicotomia tra obbligazione di mezzi e di risultato, spesso utilizzata al fine di risolvere problemi di ordine pratico, quali la distribuzione dell’onere della prova e l’individuazione del contenuto dell’obbligo, ai fini del giudizio di responsabilità, operandosi non di rado, per ampliare la responsabilità contrattuale del professionista, una sorta di metamorfosi dell’obbligazione di mezzi in quella di risultato, attraverso l’individuazione di doveri di informazione e di avviso (cfr. segnatamente, per quanto riguarda la responsabilità professionale del medico: Cass. 19.5.2004, n. 9471), definiti accessori ma integrativi rispetto all’obbligo primario della prestazione, ed ancorati a principi di buona fede, quali obblighi di protezione, indispensabili per il corretto adempimento della prestazione professionale in senso proprio.

5.4. Sotto il profilo dell’onere della prova, la distinzione (talvolta costruita con prevalente attenzione alla responsabilità dei professionisti intellettuali e dei medici in particolare) veniva utilizzata per sostenere che mentre nelle obbligazioni di mezzi, essendo aleatorio il risultato, sul creditore incombesse l’onere della prova che il mancato risultato era dipeso da scarsa diligenza, nelle obbligazioni di risultato, invece, sul debitore incombeva l’onere della prova che il mancato risultato era dipeso da causa a lui non imputabile.

5.5. Ma anche sotto tale profilo la distinzione è stata sottoposta a revisione sia da parte della giurisprudenza che della dottrina.

Infatti, come detto, questa Corte (sent. n. 13533/2001) ha affermato che il meccanismo di ripartizione dell’onere della prova ai sensi dell’art. 2697 c.c. in materia di responsabilità contrattuale (in conformità a criteri di ragionevolezza per identità di situazioni probatorie, di riferibilità in concreto dell’onere probatorio alla sfera di azione dei singoli soggetti e di distinzione strutturale tra responsabilità contrattuale e da fatto illecito) è identico, sia che il creditore agisca per l’adempimento dell’obbligazione, ex art. 1453 cc., sia che domandi il risarcimento per l’inadempimento contrattuale, ex art. 1218 cc., senza richiamarsi in alcun modo alla distinzione tra obbligazioni di mezzi e di risultato.

6.1. Prestata piena adesione al principio espresso dalla pronunzia suddetta, ritengono queste S.U. che l’inadempimento rilevante nell’ambito dell’azione di responsabilità per risarcimento del danno nelle obbligazioni così dette di comportamento non è qualunque inadempimento, ma solo quello che costituisce causa (o concausa) efficiente del danno.

Ciò comporta che l’allegazione del creditore non può attenere ad un inadempimento, qualunque esso sia, ma ad un inadempimento, per così dire, qualificato, e cioè astrattamente efficiente alla produzione del danno.

Competerà al debitore dimostrare o che tale inadempimento non vi è proprio stato ovvero che, pur esistendo, non è stato nella fattispecie causa del danno.

6.2. Nella fattispecie, quindi, avendo l’attore provato il contratto relativo alla prestazione sanitaria (ed il punto non è in contestazione) ed il danno assunto (epatite), allegando che i convenuti erano inadempienti avendolo sottoposto ad emotrasfusione con sangue infetto, competeva ai convenuti fornire la prova che tale inadempimento non vi era stato, poiché non era stata effettuata una trasfusione con sangue infetto, oppure che, pur esistendo l’inadempimento, esso non era eziologicamente rilevante nell’azione risarcitoria proposta, per una qualunque ragione, tra cui quella addotta dell’affezione patologica già in atto al momento del ricovero.

7.1. Per quanto concerne, in particolare, l’ipotesi del contagio da emotrasfusione eseguita all’interno della struttura sanitaria, gli obblighi a carico della struttura ai fini della declaratoria della sua responsabilità, vanno posti in relazione sia agli obblighi normativi esistenti al tempo dell’intervento e relativi alle trasfusioni di sangue, quali quelli relativi alla identificabilità del donatore e del centro trasfusionale di provenienza (cd. tracciabilità del sangue) che agli obblighi più generali di cui all’art. 1176 cc. nell’esecuzione delle prestazioni che il medico o la struttura possono aver violato nella singola fattispecie.

7.2. Ne consegue che la sentenza impugnata, la quale ha posto a carico del paziente (creditore) la prova che al momento del ricovero esso non fosse già affetto da epatite, ha violato i principi in tema di riparto dell’onere probatorio, fissati in tema di azione per il risarcimento del danno da inadempimento contrattuale.

8.1. Tale dato relativo alle patologie in corso, peraltro, doveva già emergere dai dati anamnestici prossimi e dagli accertamenti ematici di laboratorio, cui il paziente doveva essere sottoposto prima dell’intervento chirurgico e della trasfusione; dati che dovevano essere riportati sulla cartella clinica.

A tal fine va condiviso l’orientamento giurisprudenziale (Cass. 21.7.2003, n. 11316; Cass. 23.9.2004, n. 19133), secondo cui la difettosa tenuta della cartella clinica naturalmente non vale ad escludere la sussistenza del nesso eziologico tra la colposa condotta dei medici e la patologia accertata, ove risulti provata la idoneità di tale condotta a provocarla, ma consente anzi il ricorso alle presunzioni, come avviene in ogni caso in cui la prova non possa essere data per un comportamento ascrivibile alla stessa parte contro la quale il fatto da provare avrebbe potuto essere invocato, nel quadro dei principi in ordine alla distribuzione dell’onere della prova ed al rilievo che assume a tal fine la “vicinanza alla prova”, e cioè la effettiva possibilità per l’una o per l’altra parte di offrirla.

8.2. Quanto al valore probatorio del verbale della Commissione medico-ospedaliera di Chieti, va osservato che trattasi della Commissione di cui all’art. 4 della legge n. 210 del 1992, composta da ufficiali medici ed istituita presso ospedali militari, ai fini dell’indennizzo a favore dei soggetti danneggiati da complicanze di tipo irreversibile a causa di vaccinazioni obbligatorie, trasfusioni e somministrazione di emoderivati.

L’art. 4 statuisce che: “1. Il giudizio sanitario sul nesso causale tra la vaccinazione, la trasfusione, la somministrazione di emoderivati, il contatto con il sangue e derivati in occasione di attività di servizio e la menomazione dell’integrità psico-fisica o la morte è espresso dalla commissione medico-ospedaliera di cui all’art 165 del testo unico approvato con decreto del Presidente della Repubblica 29 dicembre 1973, n. 1092.

2. La commissione medico-ospedaliera redige un verbale degli accertamenti eseguiti e formula il giudizio diagnostico sulle infermità e sulle lesioni riscontrate.

3. La commissione medico-ospedaliera esprime il proprio parere sul nesso causale tra le infermità o le lesioni e la vaccinazione, la trasfusione, la somministrazione di emoderivati, il contatto con il sangue e derivati in occasione di attività di servizio”.

8.3. Al di fuori del procedimento amministrativo per la concessione dell’indennizzo di cui alla legge, tali verbali hanno lo stesso valore di qualunque altro verbale redatto da un pubblico ufficiale fuori dal giudizio civile ed in questo prodotto. Pertanto essi fanno prova, ex art. 2700 c.c., dei fatti che la commissione attesta essere avvenuti in sua presenza, o essere stati dalla stessa compiuti, mentre le valutazioni, le diagnosi o comunque le manifestazioni di scienza o di opinione in essi contenute costituiscono materiale indiziario soggetto al libero apprezzamento del giudice, il quale può valutarne l’importanza ai fini della prova, ma non può mai attribuire a loro il valore di vero e proprio accertamento (Cass. 20/07/2004, n. 13449; Cass. 25/06/2003, n. 10128; Cass. 25/06/2003, n. 10128; Cass. 12/05/2003, n. 7201).

9.1. Infondata è l’eccezione di carenza di legittimazione passiva avanzata dai resistenti eredi T., sotto il profilo che il de cuius dr. G.T. non poteva essere tenuto ad un controllo sulla qualità dei campioni di sangue trasfuso.

L’istituto della legittimazione ad agire o a contraddire il giudizio (legittimazione attiva o passiva) si ricollega al principio dettato dall’art. 81 c.p.c., secondo cui nessuno può far valere nel processo un diritto altrui in nome proprio fuori dei casi espressamente previsti dalla legge e comporta – trattandosi di materia attinente al contraddittorio e mirandosi a prevenire una sentenza “inutiliter data” – la verifica, anche d’ufficio, in ogni stato e grado del processo (salvo che sulla questione sia intervenuto il giudicato interno) e in via preliminare al merito (con eventuale pronuncia di inammissibilità della domanda), circa la coincidenza dell’attore e del convenuto con i soggetti che, secondo la legge che regola il rapporto dedotto in giudizio, sono destinatati degli effetti della pronuncia richiesta. Dalla questione relativa alla legittimazione si distingue quella relativa alla effettiva titolarità del rapporto giuridico dedotto in causa, che non può essere rilevata d’ufficio dal giudice dell’impugnazione in difetto di specifico gravame. (cfr. Cass. 17.7.2002, n. 10388; Cass. 27/10/1995, n. 11190).

Nella fattispecie l’eccezione, così come prospettata, attiene non alla legittimazione passiva ma alla titolarità passiva del rapporto dedotto in giudizio. Ciò comporta che la questione non possa essere rilevata d’ufficio da questo Collegio.

9.2. Ove sul punto si fosse pronunziato il giudice di appello, affermando tale titolarità passiva, pur rigettando poi l’appello per altre ragioni, la questione poteva essere proposta con ricorso incidentale condizionato.

Non essendosi il giudice pronunziato, e quindi non essendoci sul punto una soccombenza per quanto virtuale, la questione non avrebbe potuto essere proposta a questa Corte con impugnazione incidentale, ma l’accoglimento del ricorso principale comporta la possibilità di riesame nel giudizio di rinvio di detta eccezione (Cass. 20/08/2003, n. 12219).

10 In definitiva va accolto il ricorso nei termini suddetti; va cassata,in relazione, l’impugnata sentenza e la causa va rinviata, anche per le spese del giudizio di cassazione, ad altra sezione della corte di appello di Roma, che si uniformerà ai seguenti principi di diritto:

A) In tema di responsabilità contrattuale della struttura sanitaria e di responsabilità professionale da contatto sociale del medico, ai fini del riparto dell’onere probatorio, l’attore, paziente danneggiato, deve limitarsi a provare il contratto (o il contatto sociale) e l’aggravamento della patologia o l’insorgenza di un’affezione ed allegare l’inadempimento del debitore, astrattamente idoneo a provocare il danno lamentato.

Competerà al debitore dimostrare o che tale inadempimento non vi è stato ovvero che, pur esistendo, esso non è stato eziologicamente rilevante.

B) I verbali della Commissione medico-ospedaliera di cui all’art. 4 della L n. 210/1992 fanno prova, ex art. 2700 c.c., dei fatti che la commissione attesta essere avvenuti in sua presenza, o essere stati dalla stessa compiuti, mentre le valutazioni, le diagnosi o comunque le manifestazioni di scienza o di opinione in essi contenute costituiscono materiale indiziario soggetto al libero apprezzamento del giudice, il quale può valutarne l’importanza ai fini della prova, ma non può mai attribuire a loro il valore di vero e proprio accertamento.

P.Q.M.

Accoglie il ricorso nei termini di cui in motivazione. Cassa l’impugnata sentenza e rinvia la causa, anche per le spese del giudizio di cassazione, ad altra sezione della Corte di appello di Roma.

  • E’ il caso di aggiungere, per puro spirito di completezza, che la giurisprudenza di questa Corte, alla quale il collegio intende dare continuita’, pacificamente ritiene che, in via di principio, pur quando manchi un rapporto di subordinazione o di collaborazione tra clinica e sanitario, sussiste comunque un collegamento tra i due contratti stipulati, l’uno tra il medico ed il paziente, e l’altro, tra il paziente e la Casa di cura, contratti aventi ad oggetto, il primo, prestazioni di natura professionale medica, comportanti l’obbligo di abile e diligente espletamento dell’attivita’ professionale (e, a volte, anche di raggiungimento di un determinato risultato) e, il secondo, prestazione di servizi accessori di natura alberghiera, di natura infermieristica ovvero aventi ad oggetto la concessione in godimento di macchinari sanitari, di attrezzi e di strutture edilizie specificamente destinate allo svolgimento di attivita’ terapeutiche e/o chirurgiche.

  • Trattasi di collegamento, per cosi’ ontologico, che dal piano fattuale assume inevitabilmente rilevanza su quello giuridico, posto che di norma, l’individuazione della Casa di cura dove il medico eseguira’ la prestazione promessa costituisce parte fondamentale del contenuto del contratto stipulato tra il paziente e il professionista, nel senso che ciascun medico opera esclusivamente presso determinate cliniche e che, a sua volta, ciascuna Casa di cura accetta solo i pazienti curati da determinati medici (confr. Cass. civ. 14 giugno 2007, n. 13953).

  • Ne deriva che deve ritenersi consustanziale al dovere di diligente espletamento della prestazione l’obbligo del medico di accertarsi preventivamente che la Casa di cura dove si appresta a operare sia pienamente idonea, sotto ogni profilo, ad offrire tutto cio’ che serve per il sicuro e ottimale espletamento della propria attivita’; cosi’ come, reciprocamente la Casa di cura e’ obbligata a vigilare che chi si avvale della sua organizzazione sia abilitato all’esercizio della professione medica in generale e, in particolare, al compimento della specifica prestazione di volta in volta richiesta nel caso concreto. E tanto in applicazione del principio generale di cui all’articolo 1228 c.c., il quale comporta che il medico, come ogni debitore, e’ responsabile dell’operato dei terzi della cui attivita’ si avvale, cosi’ come la struttura risponde non solo dell’inadempimento delle obbligazioni su di essa tout court incombenti, ma anche dell’inadempimento della prestazione svolta dal sanitario, quale ausiliario necessario dell’organizzazione aziendale (confr. Cass. civ. 26 giugno 2012, n. 10616; Cass. civ. 6 giugno 2014, n. 12833; Cass. civ. 14 giugno 2007, n. 13953).

  • Ne consegue che correttamente il convenuto e’ stato condannato a rifondere tutti i danni subiti dagli attori.

Suprema Corte di Cassazione

sezione III

sentenza 13 gennaio 2015, n. 280

REPUBBLICA ITALIANA

IN NOME DEL POPOLO ITALIANO

LA CORTE SUPREMA DI CASSAZIONE

SEZIONE TERZA CIVILE

Composta dagli Ill.mi Sigg.ri Magistrati:

Dott. PETTI Giovanni B. – Presidente

Dott. AMENDOLA Adelaide – rel. Consigliere

Dott. AMBROSIO Annamaria – Consigliere

Dott. SCARANO Luigi Alessandro – Consigliere

Dott. ROSSETTI Marco – Consigliere

ha pronunciato la seguente:

SENTENZA

sul ricorso 8955/2013 proposto da:

(OMISSIS) (OMISSIS), elettivamente domiciliato in (OMISSIS), presso lo studio dell’avvocato (OMISSIS), rappresentato e difeso dall’avvocato (OMISSIS) giusta procura speciale in calce al ricorso;

– ricorrente –

contro

(OMISSIS) e (OMISSIS) in proprio e nella qualita’ di esercenti la potesta’ e tutori del figlio (OMISSIS), elettivamente domiciliati in (OMISSIS), presso lo studio dell’avvocato (OMISSIS), rappresentati e difesi dall’avvocato (OMISSIS) giusta procura speciale a margine del controricorso;

– controricorrenti –

avverso la sentenza n. 232/2012 della CORTE D’APPELLO di SALERNO, depositata il 28/02/2012, R.G.N. 1305/2005;

udita la relazione della causa svolta nella pubblica udienza del 10/10/2014 dal Consigliere Dott. ADELAIDE AMENDOLA;

udito l’Avvocato (OMISSIS);

udito l’Avvocato (OMISSIS) per delega;

udito il P.M., in persona del Sostituto Procuratore Generale Dott. VELARDI Maurizio, che ha concluso per l’inammissibilita’ in subordine per il rigetto del ricorso.

SVOLGIMENTO DEL PROCESSO

In data (OMISSIS), giunta al termine della gravidanza, (OMISSIS) venne ricoverata, su indicazione del Dott. (OMISSIS), che l’aveva seguita durante la gestazione, presso la Casa di Cura (OMISSIS). All’esito del travaglio, risultati vani i numerosi tentativi di espulsione naturale del feto, non essendo piu’ praticabile il taglio cesareo, il ginecologo, alle ore 19.30 del (OMISSIS), provvide a estrarre il bambino facendo uso del forcipe.

Il neonato, manifestando sintomi di sofferenza perinatale, venne trasferito la sera stessa della nascita all’ospedale di (OMISSIS), dove fu formulata diagnosi di emorragia endocranica da parto distocico.

Deducendo che il figlio, a causa dell’imperizia del sanitario, era affetto da tetraparesi spastica, microcefalia e ritardo motorio, (OMISSIS) e (OMISSIS), in proprio e quali esercenti la potesta’ genitoriale sul minore, convennero (OMISSIS) innanzi al Tribunale di Salerno, chiedendo il risarcimento dei danni subiti.

Resistette il convenuto.

Con sentenza del 1 luglio 2005 il giudice adito dichiaro’ il (OMISSIS) responsabile nella misura di un terzo dei pregiudizi lamentati dagli attori, per l’effetto condannandolo al pagamento in loro favore della somma di euro 375.000,00, oltre interessi e spese.

Proposto gravame principale dal (OMISSIS) e incidentale dalla (OMISSIS) e dal (OMISSIS), la Corte d’appello di Salerno, in data 26 febbraio 2012, in riforma della impugnata sentenza, ha condannato (OMISSIS) al pagamento, in favore di (OMISSIS) e di (OMISSIS), nella qualita’ di legali rappresentanti del figlio (OMISSIS), della somma di euro 434.000,00, nonche’ in favore degli stessi in proprio, della somma di euro 83.000,00 ciascuno, oltre accessori.

Per la cassazione di detta decisione ricorre a questa Corte (OMISSIS), formulando due motivi, illustrati anche da memoria.

Resistono con controricorso (OMISSIS) e (OMISSIS).

MOTIVI DELLA DECISIONE

1 Va preliminarmente dichiarata l’inammissibilita’ del controricorso per tardivita’.

E invero, a norma dell’articolo 370 c.p.c., la parte contro la quale il ricorso e’ diretto, se intende contraddire, deve farlo mediante controricorso da notificarsi al ricorrente nel domicilio eletto entro venti giorni dalla scadenza del termine stabilito per il deposito del ricorso. In mancanza di tale notificazione, essa non puo’ presentare memorie, ma soltanto partecipare alla discussione orale.

Orbene, nella fattispecie, a fronte di una notifica del ricorso intervenuta in data 29 marzo 2013, il controricorso e’ stato presentato per la notifica il 19 giugno successivo, ben oltre, dunque, il limite temporale massimo stabilito dalla norma processuale richiamata.

Cio’ nondimeno il difensore ha validamente partecipato alla discussione orale, posto che, in tema di giudizio di legittimita’, la procura speciale conferita dalla parte intimata con un controricorso inammissibile resta valida come atto di costituzione, consentendo al difensore della stessa di partecipare attivamente alla pubblica udienza (confr. Cass. civ. 28 maggio 2013, n. 13183).

2 Con il primo motivo l’impugnante denuncia violazione degli articoli 40 e 41 c.p., articoli 1176, 1218, 1223, 1226 e 1227 c.c., articoli 115 e 116 c.p.c., nonche’ mancanza, insufficienza e contraddittorieta’ della motivazione, ex articolo 360 c.p.c., nn. 3 e 5.

Oggetto delle critiche e’ l’affermazione del giudice di merito secondo cui la valutazione di una situazione di concorso tra cause naturali non imputabili e cause umane imputabili puo’ sfociare, alternativamente, o in un giudizio di responsabilita’ totale per l’autore della causa umana, o in un giudizio di totale assolvimento da ogni responsabilita’, con esclusione, dunque, di ogni possibilita’ di graduare percentualmente la responsabilita’ dell’autore della causa imputabile.

Tali argomentazioni – sostiene l’esponente – farebbero malgoverno della distinzione, ormai assurta a diritto vivente, tra causalita’ materiale e causalita’ giuridica: la prima, regolata dagli articoli 40 e 41 c.p., volta a imputare al responsabile l’evento lesivo; la seconda, regolata dall’articolo 1223 c.c., volta a stabilire l’entita’ delle conseguenze pregiudizievoli del fatto di cui deve rispondere l’autore.

3 Le critiche non hanno pregio.

Nel motivare il suo convincimento la Corte d’appello ha evidenziato come, sulla base degli argomentati rilievi degli ausiliari, l’errato impiego del forcipe dovesse ritenersi fattore causale essenziale nella eziologia della patologie che affliggevano il piccolo (OMISSIS), determinandone l’invalidita’ nella misura del 100%. Del resto – ha aggiunto – una volta allegata la responsabilita’ del ginecologo per il mancato espletamento del parto cesareo, malgrado la manifestatasi sofferenza fetale, sarebbe stato onere del convenuto dimostrare o che nessun rimprovero, di scarsa diligenza o imperizia, poteva essergli mosso, oppure che, pur essendovi stato inesatto adempimento, questo non aveva avuto alcuna incidenza nella produzione del danno, laddove tale prova non era stata fornita dal (OMISSIS). Quanto poi alla dedotta esistenza di un danno cerebrale prenatale, dello stesso, ad avviso della Corte, mancava ogni certezza, tenuto conto che il convenuto aveva fatto riferimento in maniera affatto generica a una non meglio specificata situazione congenita.

In ogni caso – ha concluso il decidente – anche a voler ritenere la sussistenza, nella sequela causale che aveva dato origine alla grave patologia da cui era affetto (OMISSIS), di un fattore prenatale, valeva pur sempre il principio per cui la valutazione del concorso tra cause naturali non imputabili e cause umane imputabili poteva sfociare, alternativamente, o in un giudizio di responsabilita’ totale per l’agente, o in un giudizio di totale assolvimento da ogni responsabilita’, a seconda che il giudice ritenesse o meno, la perdurante operativita’ del nesso di causalita’ tra la predetta causa umana e l’evento, essendo esclusa ogni possibilita’ di graduare percentualmente la responsabilita’ dell’autore del comportamento.

4 A fronte di tale corredo motivazionale, l’adesione del collegio all’affermazione secondo cui, in tema di responsabilita’ civile, qualora la produzione di un evento dannoso, quale una gravissima patologia, possa apparire riconducibile, sotto il profilo eziologico, alla concomitanza della condotta del sanitario e del fattore naturale rappresentato dalla pregressa situazione del danneggiato, il giudice deve accertare, sul piano della causalita’ materiale l’efficienza della condotta rispetto all’evento, in applicazione della regola di cui all’articolo 41 c.p., cosi’ da ascrivere il fatto dannoso interamente all’autore della stessa, per poi procedere, eventualmente anche con criteri equitativi, alla valutazione della diversa incidenza delle varie concause sul piano della causalita’ giuridica (confr. Cass. civ., 21 luglio 2011, n. 15991), non giova all’esponente in quanto, al postutto, il decidente ha escluso l’enucleabilita’ nella fattispecie di un danno cerebrale neonatale, in motivata adesione all’opinione espressa dai nominati esperti, i quali avevano precisato che l’origine delle affezioni di (OMISSIS) era da ascriversi al momento del travaglio.

Cio’ vuoi dire che la mancanza di ogni riferimento, nella sentenza impugnata, alla selezione delle conseguenze dannose ascrivibili al sanitario secondo i criteri della causalita’ giuridica, non concreta ne’ un errar in iudicando ne’ un vizio motivazionale, posto che l’omissione, quand’anche imputabile all’insufficiente approccio del giudice di merito con i principi che governano la materia, non ha influito sulla scelta decisoria adottata, avendo il decidente tout court escluso la sussistenza di un concorso tra fattori naturali e condotta del medico.

Peraltro l’impugnante, lungi dal censurare gli esiti dell’apprezzamento del giudice di merito in punto di riconducibilita’, in via esclusiva, alla condotta del sanitario, delle patologie di cui e’ portatore (OMISSIS), ha articolato le sue doglianze dando per scontato un presupposto che tale non era, e cioe’ l’incidenza di fattori naturali nell’eziologia delle stesse, il che connota le critiche in termini di aspecificita’.

5 Con il secondo mezzo il ricorrente lamenta violazione degli articoli 40 e 41 c.p., articoli 1218, 1223, 1226, 1228, 1292, 1294, 1314 e 1316 c.c., articoli 112, 115 e 116 c.p.c., nonche’ mancanza, insufficienza e contraddittorieta’ della motivazione, ex articolo 360 c.p.c., nn. 3 e 5.

Evidenzia che gli attori non avevano convenuto in giudizio la Casa di cura (OMISSIS), ritenendo il (OMISSIS) unico ed esclusivo responsabile di quanto accaduto. Sennonche’ tutti i periti nominati sia dal Tribunale che dalla Corte d’appello avevano affermato la corresponsabilita’ della Clinica per inadeguatezze strutturali e organizzative, rilevando che le stesse, secondo un giudizio necessariamente probabilistico, potevano avere compromesso, sia nella fase preparatoria del parto che in quella successiva, la salute del neonato. In tale contesto, secondo l’impugnante, erroneamente la Corte d’appello, non potendo pronunciarsi (anche) nei confronti della Casa di cura, in quanto non convenuta, aveva condannato il solo medico al risarcimento integrale dei danni subiti dagli istanti, in nome di un inesistente vincolo di solidarieta’ tra la sua obbligazione e quella della Clinica e in violazione del principio della corrispondenza tra chiesto e pronunciato.

La statuizione ignorerebbe peraltro, sul piano sistematico, che l’articolo 2055 c.c., e’ norma dettata in tema di responsabilita’ extracontrattuale e non si estende a quella contrattuale.

Secondo l’esponente, in definitiva, la parziarieta’ dell’obbligazione risarcitoria incombente sul medico e sulla Clinica in conseguenza dell’inadempimento di due distinti contratti da essi rispettivamente conclusi con la (OMISSIS), doveva imporre che il risarcimento a carico del (OMISSIS) venisse diminuito della percentuale di responsabilita’ addebitabile alla Casa di cura.

6 Anche tali critiche non hanno fondamento.

Nel riformare la sentenza di prime cure che aveva quantificato nella misura di un terzo il livello di contribuzione della condotta del ginecologo nella produzione dell’evento lesivo, la Corte ha escluso che le inadeguatezze strutturali e organizzative del punto nascita potessero legittimare una graduazione di responsabilita’ di (OMISSIS). Ha ricordato in proposito che, per giurisprudenza consolidata, quando un medesimo danno e’ provocato da piu’ soggetti, per inadempimenti di contratti diversi, intercorsi rispettivamente tra ciascuno di essi e il danneggiato, tali soggetti debbono essere considerati corresponsabili in solido, non tanto sulla base dell’estensione alla responsabilita’ contrattuale del disposto dell’articolo 2055 c.c., quanto perche’, sia in tema di responsabilita’ contrattuale che di responsabilita’ extracontrattuale, se un unico evento dannoso e’ imputabile a piu’ persone, al fine di ritenere la responsabilita’ di tutte nell’obbligo risarcitorio, e’ sufficiente, in base ai principi che regolano il nesso di causalita’ e il concorso di piu’ cause nella produzione dell’evento, che le azioni od omissioni di ciascuno abbiano concorso in modo efficiente a produrlo. Conseguentemente – ha concluso – la persona danneggiata in conseguenza di un fatto dannoso imputabile a piu’ persone legate da un vincolo di solidarieta’, puo’ pretendere l’intero da una sola di esse, mentre la diversa gravita’ delle rispettive colpe e l’eventuale, diseguale efficienza causale delle loro condotte poteva avere rilevanza solo ai fini della ripartizione interna dell’obbligazione passiva di risarcimento dei corresponsabili.

Esaminando, nell’ambito di tale ricostruzione dogmatica, l’appello incidentale degli attori nella parte in cui era volto a contestare la graduazione di responsabilita’ del (OMISSIS) nei limiti di un terzo, la Corte lo ha ritenuto meritevole di accoglimento, evidenziando che le valutazioni in ordine alla pretesa inidoneita’ della struttura sanitaria erano state prospettate dagli esperti nominati dal Tribunale in via meramente ipotetica ed erano pertanto prive dei necessari requisiti di specificita’, mentre i consulenti nominati nel giudizio di gravame avevano individuato quali concause della patologia da cui era affetto (OMISSIS) solo l’ipossia e la cattiva utilizzazione del forcipe, escludendo il concorso di cause successive al parto.

7 Cio’ vuoi dire che, ferma l’operativita’ della presente decisione nei confronti delle sole parti in causa, la condanna del convenuto al pagamento dell’intero danno subito dagli attori e’ sorretta da due rationes decidendi, basate, l’una, sul carattere solidale dell’obbligazione risarcitoria in tesi gravante e sul medico e sulla clinica, l’altra sulla insussistenza, in concreto, di profili di responsabilita’ di quest’ultima.

Ora, il ricorrente ha del tutto ignorato i rilievi in ordine alla mancanza di presupposti per ravvisare nella pretesa inidoneita’ della struttura una concausa del danno, concentrandosi esclusivamente sulla natura parziaria della sua obbligazione.

In tale contesto le critiche non sfuggono alla sanzione dell’inammissibilita’, in applicazione del principio per cui, qualora la decisione di merito si fondi su di una pluralita’ di ragioni, tra loro distinte e autonome, singolarmente idonee a sorreggerla sul piano logico e giuridico, la ritenuta infondatezza delle censure mosse ad una di esse rende inammissibili, per sopravvenuto difetto di interesse, le censure relative alle altre ragioni esplicitamente fatte oggetto di doglianza, in quanto queste ultime non potrebbero comunque condurre, stante l’intervenuta definitivita’ delle altre, alla cassazione della decisione stessa (confr. Cass. civ. sez. un. 29 marzo 2013, n. 7931; Cass. civ. 14 febbraio 2012, n. 2108).

8 E’ il caso di aggiungere, per puro spirito di completezza, che la giurisprudenza di questa Corte, alla quale il collegio intende dare continuita’, pacificamente ritiene che, in via di principio, pur quando manchi un rapporto di subordinazione o di collaborazione tra clinica e sanitario, sussiste comunque un collegamento tra i due contratti stipulati, l’uno tra il medico ed il paziente, e l’altro, tra il paziente e la Casa di cura, contratti aventi ad oggetto, il primo, prestazioni di natura professionale medica, comportanti l’obbligo di abile e diligente espletamento dell’attivita’ professionale (e, a volte, anche di raggiungimento di un determinato risultato) e, il secondo, prestazione di servizi accessori di natura alberghiera, di natura infermieristica ovvero aventi ad oggetto la concessione in godimento di macchinari sanitari, di attrezzi e di strutture edilizie specificamente destinate allo svolgimento di attivita’ terapeutiche e/o chirurgiche.

Trattasi di collegamento, per cosi’ ontologico, che dal piano fattuale assume inevitabilmente rilevanza su quello giuridico, posto che di norma, l’individuazione della Casa di cura dove il medico eseguira’ la prestazione promessa costituisce parte fondamentale del contenuto del contratto stipulato tra il paziente e il professionista, nel senso che ciascun medico opera esclusivamente presso determinate cliniche e che, a sua volta, ciascuna Casa di cura accetta solo i pazienti curati da determinati medici (confr. Cass. civ. 14 giugno 2007, n. 13953). Ne deriva che deve ritenersi consustanziale al dovere di diligente espletamento della prestazione l’obbligo del medico di accertarsi preventivamente che la Casa di cura dove si appresta a operare sia pienamente idonea, sotto ogni profilo, ad offrire tutto cio’ che serve per il sicuro e ottimale espletamento della propria attivita’; cosi’ come, reciprocamente la Casa di cura e’ obbligata a vigilare che chi si avvale della sua organizzazione sia abilitato all’esercizio della professione medica in generale e, in particolare, al compimento della specifica prestazione di volta in volta richiesta nel caso concreto. E tanto in applicazione del principio generale di cui all’articolo 1228 c.c., il quale comporta che il medico, come ogni debitore, e’ responsabile dell’operato dei terzi della cui attivita’ si avvale, cosi’ come la struttura risponde non solo dell’inadempimento delle obbligazioni su di essa tout court incombenti, ma anche dell’inadempimento della prestazione svolta dal sanitario, quale ausiliario necessario dell’organizzazione aziendale (confr. Cass. civ. 26 giugno 2012, n. 10616; Cass. civ. 6 giugno 2014, n. 12833; Cass. civ. 14 giugno 2007, n. 13953).

Ne consegue che correttamente il convenuto e’ stato condannato a rifondere tutti i danni subiti dagli attori.

9 In definitiva il ricorso deve essere integralmente rigettato. Segue la condanna del ricorrente al pagamento delle spese di giudizio.

La circostanza che il ricorso per cassazione e’ stato proposto in tempo posteriore al 30 gennaio 2013 impone di dar atto dell’applicabilita’ del Decreto del Presidente della Repubblica 30 maggio 2002, n. 115, articolo 13, comma 1 quater, nel testo introdotto dalla Legge 24 dicembre 2012, n. 228, articolo 1, comma 17. Invero, in base al tenore letterale della disposizione, il rilevamento della sussistenza o meno dei presupposti per l’applicazione dell’ulteriore contributo unificato costituisce un atto dovuto, poiche’ l’obbligo di tale pagamento aggiuntivo non e’ collegato alla condanna alle spese, ma al fatto oggettivo – ed altrettanto oggettivamente insuscettibile di diversa valutazione – del rigetto integrale o della definizione in rito, negativa per l’impugnante, dell’impugnazione, muovendosi, nella sostanza, la previsione normativa nell’ottica di un parziale ristoro dei costi del vano funzionamento dell’apparato giudiziario o della vana erogazione delle, pur sempre limitate, risorse a sua disposizione.

P.Q.M.

La Corte rigetta il ricorso. Condanna il ricorrente al pagamento delle spese di giudizio, liquidate in complessivi euro 8.000,00 (di cui euro 200,00 per esborsi), oltre accessori e spese generali, come per legge.

Ai sensi del Decreto del Presidente della Repubblica n. 115 del 2002, articolo 13, comma 1-quater, da’ atto della sussistenza dei presupposti per il versamento, da parte della ricorrente principale, dell’ulteriore importo a titolo di contributo unificato, pari a quello dovuto per il ricorso principale, a norma dello stesso articolo 13, comma 1 bis

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